指定施设新筑等工事计画（変更）届出书（建筑物）.doc

様式第１号（第６条関係） 　（その１） 指定施設新築等工事計画（変更）届出書（建築物） 　　　　年　　　月　　　日 　福島県知事 住　所 氏　名 ? 電　話　（　　　）　　　－ 　　　法人にあっては、主たる事務所の 　　　所在地、名称及び代表者の氏名 　人にやさしいまちづくり条例第12条（第14条）の規定により、次のとおり指定施設の新築等工事計画（変更）の内容を届け出ます。 指定施設の場所 指定施設の名称 指定施設の工事種別 　　　建築　　　大規模修繕　　　大規模模様替　　　用途変更　 主要用途 延べ面積（戸数） ㎡（戸） 棟　　数 　　　　　　　　　棟 主たる建築物の階数 地　上　　　　階?地　下　　　　階 　建　築　物　の　名　称 工事 種別 階数 新築等の部分の 面　積（戸数） 既存の部分の 面　積（戸数） 合　計（戸数） 建築物の棟別概要 ㎡（戸） ㎡（戸） 　 ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） 　　　　合　　　　　　　　　計 ㎡（戸） ㎡（戸） ㎡（戸） 工事着手予定年月日 　　　　年　　月　　日 工事完了予定年月日 　　　　年　　月　　日 連絡先 住　　所 法人名 担当者名 電　話 （　　　）　　　－　　　　 　注１　共同住宅等にあっては、面積欄に戸数を記入すること。 　　２　下の欄は、記入しないこと。 　　　　受　　　　付　　　　欄　　　　 　　　　　決　　　　　裁　　　　　欄　　　　　 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　第　　　　　　　号 　　　　　　　担当職員印 （第６条、第８条関係） (その1) 指定施設項目表(建築物) 建築物の棟の名称 棟 用途 階数 地上 階 ? 地下 階 注 ※印欄は、記入しないこと。 (第1面) ※ 1 利用者用　の出入口 屋外へ通ず る出入口 (1) 幅は、80㎝以上（主要な出入口１以上の幅は、90cm以上） 有 無 (2) 車いす使用者が通過する際に支障となる段 有 無 (3)　戸（有の場合は、以下のアから?までに記入すること。） 有 無 戸 の 構 造 ア　自動的に開閉する構造その他車いす使用者が容易に開閉して通　　過できる構造の戸 有 無 イ　利用者が戸に衝突することを防止する措置 有 無 (4)　自動的に開閉する戸である場合には、戸に挟まれることのないよう、　　利用者を感知し、戸の閉鎖を自動的に制止する装置 有 無 駐車場に通 ずる出入口 (1) 幅は、80㎝以上 有 無 (2) 車いす使用者が通過する際に支障となる段 有 無 (3)　戸（有の場合は、以下のアから?までに記入すること。） 有 無