11外科感染剖析.docx

第一节 概 论感染是指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。什么是外科感染（surgical infection）很难准确定义，一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，它包含2大类：非特异性和特异性感染。非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等，常见疾病有疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽、念珠菌等，因致病菌不同，可有独特的表现。根据病程长短感染可分为急性、亚急性与慢性感染。病程在3周之内为急性感染，超过2个月为慢性感染，介于两者之间为亚急性感染。感染亦可按照发生条件来分类，如条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替）、医院内感染等。外科感染的发生受到致病菌的毒力、局部及全身的抵抗力、及时和正确的治疗等因素的影响。近年来，越来越多的研究关注到肠道细菌易位与外科感染的关联。尤其在危重病人，大量的细菌和内毒素易位，引发机体过度的炎症反应，甚至可能发展为多器官功能衰竭。外科感染处理的关键在于恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用。去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理。一般来说，抗菌药物在外科感染治疗中仅起到辅助作用。（任建安）第二节 浅部组织细菌性感染一、疖【病因和病理】疖( furuncle)俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。大多为金黄色葡萄球菌感染，偶可因表皮葡萄球菌或其他病菌致病。好发于颈项、头面和背部，与局部皮肤不洁、擦伤、皮下毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。因金黄葡萄球菌多能产生血浆凝固酶，可使感染部位的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而限制了细菌的扩散，炎症特征多为局限性而有脓栓形成。【临床表现】初始局部皮肤有红、肿、热、痛的小硬结（直径2cm）。数日后肿痛范围扩大、小硬结中央组织坏死、软化，出现黄白色的脓栓，触之稍有波动；继而，大多脓栓可自行脱落、破溃。待脓液流尽后炎症将会逐步消退愈合。有的疖（无头疖）无脓栓，其炎症则需经抗炎处理后消退。面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状明显、病情严重，特别是由于处理不当如被挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡。此外，不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁、擦伤等有关。【诊断与鉴别诊断】本病易于诊断。如有发热等全身反应，应作血常规检查；老龄或疖病病人还应检查血糖和尿糖，或作脓液细菌培养及药物敏感试验。需鉴别的病变有：皮脂囊肿（俗称粉瘤）感染、痤疮轻度感染以及痈等。痤疮病变小并且顶端有点状凝脂；痈病变范围大，可有数个脓栓，除有红肿疼痛外，全身症状也较重。【预防和治疗】保持皮肤清洁，暑天或在炎热环境中应避免汗渍过多，勤洗澡和及时更换内衣，婴儿更应注意保护皮肤避免表皮受伤。1.局部处理?红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。疖顶见脓点或有波动感时，可用苯酚或碘酊点涂脓点，也可用针尖或小刀头将脓栓剔出，但禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林、湿纱条或以化腐生肌的中药膏，直至病变消退。2.药物应用?若有发热、头痛、全身不适等全身症状，特别是面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或磺胺类（磺胺甲嗯唑）等抗菌药物；或用清热解毒中药方剂；有糖尿病者应给予胰岛素或降血糖类药物。二、痈【病因和病理】痈( carbuncle)的病因与疖相似，多由金黄色葡萄球菌感染所致。其病变是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。中医称其为“疽”。炎症常从毛囊底部开始，并向阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜浅层向外周扩散，上传人毛囊群而形成多个脓头。由于多个毛囊同时发生感染，痈的炎症范围显然要比疖大，病变累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死；自行破溃常较慢，全身反应较重。随着时间迁延，还可能有其他病菌进入病灶形成混合感染，甚至发展为脓毒症。【临床表现】一般以中、老年发病居多，部分病人原有糖尿病。病变好发于皮肤较厚的部位，如在项部和背部，俗称“对口疔”和“搭背”。初起表现为局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，但一般疼痛较轻，多有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。随后局部病灶的皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。随着病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落、破溃流脓，使疮口呈蜂窝状。其间皮肤可因组织坏死呈紫褐色，但肉芽增生比较少见，很难自行愈合。延误治疗病变继续扩大加重