黑体版国家精神专科医院三甲评审细则讲义.doc

三级精神病医院 评审标准与评审细则说明 目 录 1 坚持医院公益性 3 1.1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3 1.2 医院内部管理机制科学规范 5 1.3 承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务 7 1.4 应急管理 9 1.5 临床精神医学教育 11 1.6 科研及其成果推广 13 2 医院服务 16 2.1 预约诊疗服务 16 2.2 门诊流程管理 17 2.3急诊绿色通道管理 19 2.4 住院、转诊服务流程管理 20 2.5 基本医疗保障服务管理 22 2.6 患者的合法权益 23 2.7 投诉管理 25 2.8 就诊环境管理 27 3 医患安全 30 3.1 确立查对制度，识别患者身份 30 3.2 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 32 3.3 确立无抽搐电休克治疗安全核查制度，防止治疗患者发生错误和危险 33 3.4 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 34 3.5 特殊药物的管理，提高用药安全 35 3.6 临床“危急值”报告制度 36 3.7 防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生 37 3.8 防范与减少患者压疮发生 38 3.9 妥善处理医疗安全（不良）事件 38 3.10 患者或家属（监护人）参与医疗安全 39 4 医疗质量安全管理与持续改进 41 4.1 医疗质量管理组织 41 4.2 医疗质量管理与持续改进 44 4.3 医疗技术管理 48 4.4 精神科临床路径管理与持续改进 52 4.5 急性短期（≤4周）住院诊疗管理与持续改进 54 4.6 慢性（长期）(≥24周)住院诊疗管理与持续改进 59 4.7 儿少精神科诊疗管理与持续改进 65 4.8 老年精神科诊疗管理与持续改进 70 4.9 临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进 72 4.10药物依赖诊疗管理与持续改进 75 4.11公共精神卫生服务管理与持续改进 80 4.12司法精神医学服务管理与持续改进 83 4.13药事和药物使用管理与持续改进 86 4.14临床检验管理与持续改进 97 4.15 医学影像管理与持续改进 106 4.16 医院感染管理与持续改进 110 4.17 临床营养管理与持续改进 116 4.18 其他特殊诊疗管理与持续改进 119 4.19 病历（案）管理与持续改进 123 5 护理管理与质量持续改进 130 5.1 确立护理管理组织体系 130 5.2 护理人力资源管理 133 5.3 临床护理质量管理与改进 136 5.4 护理安全管理 141 5.5 特殊护理单元质量管理与监测 145 6 医院管理 151 6.1 依法执业 151 6.2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 153 6.3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 155 6.4 人力资源管理 156 6.5 信息与图书管理 160 6.6 财务与价格管理 163 6.7 医德医风管理 168 6.8 后勤保障管理 170 6.9 医学装备管理 175 6.10 院务公开管理 181 6.11 医院社会评价 182 7 日常统计学评价指标 184 7.1 医院运行基本监测指标 184 7.2 住院患者医疗质量与安全监测指标 185 7.3 合理用药监测指标 195 参考文献： 198 1 坚持医院公益性 1.1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级精神病医院设置标准。 【Ｃ】 １．医院符合卫生行政部门规定三级精神专科医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 （1）开放床位与卫生技术人员之比11.15。 （2）开放床位与病房护士之比10.4。 1. 临床科室主任具有正高职称＞90%。 2护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。 3平均住院日≤75天。 4保持适宜的床位使用率≤93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.人力综合素质指数（学历、职称、年龄三指标）达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标; 2.有独立的省级精神卫生防治信息系统 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有精神卫生预防重点学科或公共卫生精神卫生专业学科; 2.参与国家级或省市级预防专业委员会; 3.有省市级精神卫生疾病控制中心，负责本地区疾控工作，承担本省（区、市）精神疾病防治技术管理和指导任务。 1.2 医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 1．2．1坚持公立医院公