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医療対話学　寺嶋吉保　先生 徳島大学　胸部内分泌腫瘍外科 がんプロ　腫瘍外科専門医コース 2008560024 山本洋太 先生の経験：MFH　骨盤再発症例　癌性疼痛、下半身切除を施行した。 　患者さん、御家族、整形外科医、外科医30名で説明を行い、手術の同意を得た。手術中の死亡の可能性を説明した。 IC（Informed Consent） 非対称性 意図した事が伝わらない、双方の知識量、思いの違い。共通性のない言葉の使用。 専門化vs　素人 　言葉が伝わらない原因　 言葉が一般に知られていない、→日常語に言い換える　類型A、類型C 聞いた事があるが理解が不確か、→明確な説明をする　類型B、類型C 理解を妨げる心理的負担がある。→説明前に心理的配慮をする必要がある 共通性のある言葉でもねじれて伝わることがある。 　情報量が多いほど、正確に伝えるとは限らない。記憶の限界さもある。 「誤解を恐れずに言うと」なになにですと言うようないい方をする。 　あえて、細かい事まですべて説明しない。 リスクコミュニケーション 　専門化vs非専門家　どのように説明するのが良いとされたか、時代的な変遷。 　　第一段階：数字を示して説明するのが良いとされていた時期　1975-84年 　　第二段階：数値の意味を知らせる、丁寧な対応をする　1985-94年 　　第三段階：パートナーとして共感的立場で、一緒に考える　1995年～現在 　　　　　共同責任、患者さんにも責任をもってもらう。 選択責任とは 　検討して選び決定して実行する。選んだ事の責任を取る。 　IC：選択責任を患者さんにもってもらう側面をもつ。 　　　患者さん側にも責任を負ってもらう。 Informed Consent 患者が自分の病気と医療行為について知りたい事を知る権利があり、治療方法を自分で決定する権利をもつこと。 説明を受けた上での同意 　患者の納得を得る事が重要。　説明と同意→納得診療 IC 臨床のICは裁判の判例により蓄積された。 ICを得なければいけない行為 ある程度の侵襲的な危険性のある行為 当初予定していた範囲を超える場合 聴診する→暗黙の同意の範疇 IC　4つの成立要件　満たさない場合は代理人をおく必要がある。 ①患者の同意能力 ②患者への十分な説明 ③患者の説明の理解 ④患者の自発的な同意 　　　 IC説明事項 ?病名、病態 ?治療の目的、必要性、有効性 ?治療の内容、正確 ?治療のリスク ?代替医療のリスク ?なにもしなかった場合の結果 患者さん自身が最も望む治療法が選択できるのかどうか ?治療中や後の生活の中で、気をつけるべき注意点 前田正一先生の本の実例　ICに必要な説明事項 ?病名と病態 ?治療の目的?必要性?有効性 ?治療の内容と性格?注意事項 ?治療に伴う危険性 ?治療後について ?代わりの治療 ?治療を行わなかった場合に予想される経過 ?患者さんの具体的な希望 ?本治療の同意を撤回する場合 ?連絡先 寺嶋先生：これに加えて、治療を中止する場合の話をしておくべきである。 なぜなら、緩和ケアに移行できない症例があるからである。 化学療法が効かなくなった、副作用が強く継続不能になった場合、治療法は無いとは言えない。お茶を濁す化学療法を継続するケースも多い。これを防ぐためにも緩和ケアの説明を早めに行うべきである。 治療開始時に、治療を中止する場合の説明を行う 　Dr側から治療を中止する場合がある 副作用が強い場合 効果が出ない場合 他に期待できる標準治療（セカンドラインの有無） ない場合、3rdラインは？ 　　挑戦する価値がある実験的治療の有無（リスクと社会貢献） 　　抗癌剤治療を断念して緩和ケアが最良の選択である場合がある。 →緩和ケアにスムーズに移行できるために??。 説明義務の内容 合理的医師基準説　一般的な医師なら説明するであろう内容 合理的患者基準説　一般的な患者なら説明して欲しいであろう内容 具体的患者基準説　当人が重複している事を説明したか。 複合基準説　当の患者独特の価値観と一般的医師ならば行う程度の説明 発生頻度の高いもの（0.1%以上）は必ず説明する。 発生頻度が低いが、生命の危険や、日常生活に不可逆性の影響が及ぶ可能性があるもの 美容に関するもの 新しい医療では予想外の事も起こりうる 代替可能な医療の説明 一定の水準に到達している医療は説明 ガイドラインに乗る可能性が議論中 美容上の問題 医療従事者の技術例の説明 上手な医師に検査?手術してもらいたい 判例はあまりない。 技術力の差は当然あっても、過失無く医療を提供する 因果関係 説明に過失があった場合 直ちに損害賠償にならない