非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン（.pdf

/ 1 平成 25 年に日本の 65 歳以上の高齢者人口の総人口に 占める割合は，ついに 25.0%（3,186 万人）を超えた．人 口の高齢化とともに，あらゆる領域で手術症例の高齢化が 進行している．食生活の欧米化とともに，わが国において も虚血性心疾患が急速に増加し，心臓以外の手術症例（非 心臓手術）が潜在的あるいは顕在化した心疾患を合併し ている可能性は著しく高くなっている．米国ではもちろ ん，虚血性心疾患を合併する非心臓手術患者の比率はわが 国より高く，外科医や麻酔科医にとって周術期患者管理に おける虚血性心疾患は大きな研究テーマであった． ACC/AHA 非心臓手術患者の周術期心血管系評価ガ イ ドライン（Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery）は 1980 年以来，The American HeartAssociation（AHA）と TheAmerican College of Cardiology（ACC）が精力的に進めてきた心血管 疾患におけるガイドライン作りの一環として作成された 1）． 最近は 2007 年に改訂 1a）され，さらに 2009 年にβ遮断薬に ついての更新 2）が行われた．European Society of Cardiology （ESC）も European Society of Anaesthesiology（ESA）の 協力の下，2009 年に Guidelines for Pre-Operative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery 3）を作成し，ACC/AHA ガイドライ ンと同時に，2014 年 8 月 1 日に主として周術期のβ遮断 薬使用法について改訂を行った 3a, 3b）． わが国でも，一般人口における虚血性心疾患の増加とと もに，非心臓手術患者が虚血性心疾患を合併する頻度は増 加しており，周術期の心血管系評価ならびに管理に関する ガイドラインが必要となった．2000 年に関東地方の 8 施 設が組織した「虚血心と麻酔研究会」により「虚血性心 疾患患者の非心臓手術の周術期管理に関する多施設共同 調査」（第 1 報 4），第 2 報 5））が発表され，米国に比較して 虚血性心疾患合併率はかなり低いが，虚血性心疾患合併症 例における周術期の重症心合併症発生率に差はないと報 告された．しかし，これは大規模無作為試験データに基づ いた結論ではないため，「虚血心と麻酔研究会」は，今後 日本循環器学会などが中心となり全国規模の調査を行 い，わが国におけるガイドライン作りをすべきことを提 唱した． ACC/AHA ガイドラインは広範な条件下の最も一般的 な心血管疾患患者の診療に適応できるように作成されて 2 非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン（2014 年改訂版） おり，基本的には無作為前向きの多施設における臨床試験 結果の文献的検討に基づいて診断手技や治療手段の正当 性を主張するものである．ACC/AHA ガイドラインのこう した文献的検討では，それぞれの臨床データの信頼度を評 価し，現時点におけるおのおのの診断手技や治療手段の有 効性に対する証明のエビデンスおよび一般的合意を Class I ～ III に分類し，臨床医の日常診療の手助けになるように 構成されている． ： その手技や処置が有用であるとのエビデン スおよび一般的合意がある． ： その手技や処置の有用性について相反する エビデンスがあるが， ：有用であるとする意見が支配的 である． ：有用であるとする確証が少な い． ： その手技や処置が有用でないとのエビデン スおよび一般的合意がある． こうしたガイドラインに沿った診断手技や治療手段を 用いて病態の管理?予防にあたることは，治療の効果や予 後を改善することに有用であり，また最も有効な治療手段 を講じることにより，無駄な医療費を削減することが可能 となる．しかし，「ACC/AHA 非心臓手術患者の周術期心 血管系評価ガイドライン」も，他の ACC/AHA ガイドラ インとは大きく異なり，“無作為前向きの多施設におけ る大規模臨床試験”結果を積み重ねて現時点の治療方 針とする，いわゆる EBM（evidence based medicine）と はほど遠く，データの大部分は observational study や retrospective study，あるいは心血管疾患の非手術症例に おける