重症狼疮性肾炎讲解.ppt

重症狼疮性肾炎的治疗 1.定义 2.治疗目标及原则 3.原发病治疗 4.其他综合治疗措施 定义 临床上将Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型以及Ⅲ+Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ型狼疮性肾炎定义为重症狼疮性肾炎(severe lupus nephritis，SLN)。 I型（轻微系膜型） II型（系膜增生型） III型（局灶增生型） IV型（弥漫增生型） V型（膜型） 缺乏病理诊断时，表现为肾病综合征和(或)急进性肾炎综合征、临床标准符合系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)诊断标准，也可归为SLN。 1.定义 2.治疗目标及原则 3.原发病治疗 4.其他综合治疗措施 治疗目标及原则 2012年美国风湿病学会指南建议，如有LN活动性证据(24 h尿蛋白定量1.0 g、24 h尿蛋白定量0.5 g合并血尿或管型尿)及无明确原因的血肌酐升高者，排除禁忌证，均应及时行肾活检，用以指导治疗、判定预后及评估疗效。但在存在明显禁忌证的情况下，可先行治疗，择机肾活检。SLN治疗的目标是抑制免疫反应、保护器官功能、改善患者预后。在很多情况下，为了使狼疮进入静止期而使用大剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂可能带来严重的副反应，相比之下，维持较低的狼疮活动度，患者获益更多。 SLN治疗的首要原则是从整体出发，以提高患者生存质量为前提，并且贯穿治疗的始终。在整个治疗过程中要重视系统性疾病的综合处理，对原发病或治疗措施导致的危及生命的病情如狼疮脑、呼吸衰竭、肾衰竭、重症感染、平滑肌和血液系统受累等应严密观察，及时治疗。 1.定义 2.治疗目标及原则 3.原发病治疗 4.其他综合治疗措施 SLN原发病治疗包括诱导缓解和维持治疗两个阶段。2012年改善全球肾脏病预后组织(KIDGO)指南，2012年ACR指南与欧洲抗风湿病联盟(EULAR)指南均认为诱导治疗的方案以激素联合免疫抑制剂为主；血浆置换或免疫吸附治疗可短期迅速地清除循环免疫复合物；新型生物制剂可能是 未来SLN治疗的希望。 大剂量激素可直接抑制B淋巴细胞产生抗体，发挥效应迅速。冲击剂量激素所产生的水钠潴留可导致肺水肿、急性心力衰竭、急性心包积液，治疗前需排除禁忌证，使用过程中须密切观察水电解质平衡、感染和炎症指标、消化性溃疡等副反应。激素冲击的剂量， ACR推荐为甲泼尼龙(0.5~1.0) g/d(用药3 d)，根据疗效及并发症情况 ，1~2周后可进行第2次冲击治疗，其间序贯激素口服[泼尼松1 mg/ (kg·d)]。 激素治疗必须与免疫机制剂如环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、钙调素抑制剂(CNI)如环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)、咪唑来宾、来氟米特等联合应用。免疫抑制剂治疗作用相对缓慢但持久。 3.1诱导缓解治疗方案 3.1.1激素+CTX方案 ： 自1980年以来，“糖皮质激素 + CTX”一直是SLN患者的标准治疗方案。KDIGO指南将CTX列为一线用药，将美国国立卫生研究院(NIH)方案列为SLN的首选方案； ACR指南则对MMF的推荐力度高于CTX。本方案疗效可靠，费用相对低廉，但有肝毒性和性腺抑制，对于合并各种病毒性肝炎和有生育要求者需谨慎使用。EULAR指南根据对欧洲人群的相关研究，建议对欧洲裔人群及白种人采用欧洲低剂量方案，以减少感染的发生率。一般使用标准剂量糖皮质激素[泼尼松1.0 mg/(kg·d)]联合CTX(0.5~1.0 g/m2，每个月1次，连续6个月)。 3.1.2激素+MMF方案： 多项研究提示，作为诱导治疗方案， MMF与静脉使用CTX至少是疗效相当的，尤其是在非洲裔美国人中可获得较好的疗效。ACR及EULAR指南均建议将CTX及MMF并列作为诱导治疗的一线用药。对经济条件许可的，尤其是存在生育要求的SLN患者，推荐其选择MMF(1~2 g/d)联合小剂量激素(泼尼松10~15 mg/d)口服。 3.1.3激素+CsA或FK506方案 ： 研究提示CNI [CsA 4~5mg/(kg·d)，FK506 3~4 mg/d)]用于诱导缓解并不逊于CTX及MMF，且感染概率相对减少。注意CNI可引起血管收缩，导致肾小管间质纤维化，须监测药物浓度和血肌酐的变化。 3.1.4激素+FK506+MMF方案 ： 由于仍然存在一部分患者对CTX或MMF联合糖皮质激素均无疗效，我国提出多靶点诱导治疗方案 ，即糖皮质激素[激素冲击治疗后0.6 mg/(kg·d)续贯口服， 4周后逐渐减量至维持剂量]与MMF (0.75~1.0 g/d)及FK506(3~4 mg/d)联合应用，根