机械通气参数的设置与调整(通气方式)重点.ppt

北京协和医院呼吸科 钱骏 机械参数的设置和调整 通气机的设计原理 机械通气常规参数的设置 机械通气常规参数的调整 一、机械通气的设计原理 该部分的内容是为了让大家了解一个过程： 病人--模式--方式--参数 机械通气工作方式 压力预置型 容量预置型 成比例通气型 PC PS VC 容量预置型通气与压力预置型通气比较 气体混合和V/Q比值 人机协调性 气压伤危险 通气量保证 压力通气预置型在前三个方面占优。 人机协调性 PSPCVC 三个变量的分类 触发：时间、压力、流量、（图形） 限制：流量、压力 切换：压力、时间、流量、（图形） 病例： 基本情况 F 84岁 肺结核，右上肺切除术后30年 去年11月26日因呼吸衰竭上机， 拔管困难，气管切开，反复多次 MV，平时吸氧2~3L： PaCO2 50~65mmHg PaO2 60 ±mmHg 5.10 痰量增多，体温37.5℃ 血气：pH 7.357 PaCO2 84.2mmHg PaO2 77.8mmHg HCO3- 46.1mmol/L 血常规：WBC11.44×109 /L N 85.7% 机械通气处理： 模式：PSV 参数：PS 15cmH2O PEEP 4cmH2O FiO2 35% 设置思路： 病人：清醒，有自主呼吸，但呼吸疲劳 PaCO2升高可能与继发感染和气道 阻力增加相关，对氧合无要求 通气策略：给予一定的通气辅助 人机协调性好的模式 尽快脱机 通气方式的选定：PSV为主比较好 以PSV为基础的模式 容量支持模式——VSV 分钟频率通气——MRV 容量保障压力支持通气——VAPSV 适应性支持通气——ASV 二、通气机常规参数设置 呼气末正压（PEEP） 好处：·增加肺泡内压和功能残气量 ·使萎陷的肺泡复张 ·对容量和血管外肺水的肺内分布 产生有利的影响 ·改善V/Q比例 ·增加肺的顺应性，减少呼吸功 ·防止VILI(ventilator-induced lung injury) PEEP有血流动力学方面的不利影响： 减少回心血量，使心输出量减少 减少肝、肾等重要器官的血流灌注 增加静脉压和颅内压 PEEP在ARDS为代表的Ⅰ型呼衰中的应用： PEEP提高PaO2 PEEP防止VILI 避免PEEP时血流动力学的不利影响。 最佳PEEP的选择 P-V曲线的应用： RM与PEEP的联合 最佳“PEEP”的思考 PV曲线的挑战 不是所有的PV曲线都有拐点 选取吸气肢还是选取呼气肢 发现在不同的PEEP水平，PV曲线形态不一 静态肺顺应性不能代表动态时肺的生理状态 Evaluation of a recruitment maneuver with positive inspiratory pressure and high PEEP in patients with severe ARDS 方法：8个PaO2/FIO2 /=100 mmHg的ARDS患者 RM：FIO2=100%时，使用PC模式，PEEP每两分钟上升5cmH2O，直至PaO2 达到250 mmHg 或Ppeak/PEEP达到60/45 cmH2O。 PEEP：每2分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。 A practical protocol for titrating optimal PEEP in acute lung injury: recruitment maneuver and PEEP decremen 方法：17个ARDS患者 RM： Continuous positive airway pressure, 35 cm H2O for 45 sec PEEP：每20分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。 结果：PaO2/FIO2从RM前的154.8 +/- 63.3 mmHg上升至RM后的302.7 +/- 94.2(p0.05)。