药物治疗学(大作业)讲义.doc

一、论述题（每小题25分，共100分） （一）．论述抗精神分裂症药物的常见不良反应、不良反应产生机制及不良反应的处理 答：鉴于抗精神病药物具有许多药理作用，所以副作用较多，特异质反应也常见。处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。 1.锥体外系反应 系统统抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用，包括4种表现： (1)急性肌张力障碍（acute distonia）：出现最早。男性和儿童比女性更常见。呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼中翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。常去急诊部门就诊，易误诊为破伤风、癫卓、癔症等，服抗精神病药物史常有助于确立诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。 (2)静坐不能（akathisia）：在治疗1~2周后最为常见，发生率约为20%。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二氮卓类药和β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。 (3)类帕金森症（Parkinsonism）：最为常见。治疗的最初1~2月发生，发现率可高达56%。女性比男性更常见，老年病人常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效量。 没有证明表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能副作用。如果给予抗胆碱能药物。应该在几个月后逐渐停用。常用的抗胆碱能药物是盐酸苯海索（安坦），剂量范围2mg~12mg/月。 (4)迟发性运动障碍（tardive dyskinesia, TD）：多见于持续用药几年后，极少数可能在几个月后发生。用药时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和脑器质性患者中多见。TD是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重程度波运不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效量或换用锥体外系反应低的药物如氯氮平。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。 2.其他神经系统不良反应 (1)恶性综合征(malignant syndrome)：是一种少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识障碍、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关。可以发现肌磷酸激酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征。处理是停用抗精神病药物，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。 (2)癫卓发作 抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫卓，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。氟哌啶醇和氟奋乃静等在治疗伴有癫卓的精神病人中可能较为安全。 3.自主神经的副作用 抗胆碱能的副作用表现为：口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。硫利达嗪、氯丙嗪和氯氮平等多见，氟哌啶醇、奋乃静等少见。严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病药物合并抗胆碱能药物及三环类抗抑郁药物治疗时更易发生。α肾上腺素能阻滞作用表现为：体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。体位性低血压在治疗的头几天最为常见，氯丙嗪肌肉注射时最容易出现。患者由坐位突然站立或起床时可以出现晕厥无力、摔倒或跌伤。嘱咐病人起床或起立时动作要缓慢。有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢。处理：让病人头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压，禁用肾上腺素。 4.代谢内分泌的副作用 催乳素分泌增加多见，雌激素和睾丸酮水平的变化也有报道，妇女中常见溢乳、闭经和性快感受损。吩噻嗪可以产生妊娠试验假阳性。男性较常见性欲丧失、勃起困难和射精抑制。生长激素水平降低，但在用吩噻嗪或丁酰苯维持治疗的儿童中未见生长发育迟滞。抗利尿激素异常分泌也有报道。氯丙嗪等可以抑制胰岛素分泌，导致血糖升高和尿糖阳性。 体重增加多见，与食欲增加和活动减少有关。机制较复杂，包括组胺受体阻断以及通过下丘脑机制中介的糖耐量和胰岛素释放的改变。患者应节制饮食。氟哌啶醇的体重增加作用较吩噻嗪类少。 5.精神方面的副作用 许多抗精神病药物