临床科室目标责任考核准则.docVIP

临床科室目标责任考核标准 项目 指标内容 考评办法 分值 评分标准 完成等级评审任务 疗 安 全 正确接待处理医疗纠纷；认真落实医疗安全管理措施 1.查《医院投诉管理办法》贯彻落实情况，患者投诉有无记录、处理结果，年度结案率≥95%。并正确使用《医疗事故和重大医疗过失行为》信息软件。（10分） 2.对患者投诉答复和整改工作制度化、流程化，对投诉有记录、调查、整改、反馈，重大事件按规定上报（6分） 3.抽考医务人员6名（门诊、急诊、内科、外科、医技、管理科室各1名）核心制度落实情况。（6分） 4．随机查3个科室医患沟通规范化文书和制度。（6分） 5.随机演练1项突发公共卫生事件或医院内部突发事件医疗应急处理预案。（6分） 6.创建平安医院工作（10分） 60 3分。 有纠纷投诉而无记录、无处理结果记录的发现一例扣20分，结案率每降1%扣8分； 2.院科两级无相关资料和差错事故登记、汇总、讨论、分析记录的扣10分。 3.1人不合格扣1分。 4.1个科室不合格扣2分。 5.不合格扣6分 6.创建平安医院工作 2分，无医务人员学习考核记录扣2分； （2）没有建立患方教育制度（发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等）扣2分； （3）没有推行院务公开，未公开医疗服务、收费信息扣3分； 项目 指标内容 考评办法 分值 评分标准 卫 生 法 规 执 行 情 况 40 分 《医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《医师外出会诊管理规定》 1.是否聘用非卫生技术人员独立从事医疗、医技、护理活动。 2.科室医师配备应满足临床工作需求，病区床位数与护士人数之比≥1：0.4。 3.医疗机构是否按登记的诊疗科目执业。 4.医疗机构及科室命名是否规范。 5.查疫情上报情况。 6.是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实。 7、建立医师定期考核管理制度，有方案、措施并且落实到位。 60 1.一经发现分数全扣。 2.不能满足临床需求或低于配备标准扣10分。 3.超诊疗科目一项扣5分。 4.发现不规范一项扣5分。 5.未按规定时限上报或漏报、瞒报，发现一例扣5分。 6.无制度或不符合规定扣10分；有制度不落实扣5分。 7.无考核委员会、制度扣5分，未完成2009年度考核扣5分。 指标内容 考评办法 分值 评分标准 主管 领导 主管 科室 医 疗 医 技 护 理 感 染 质 量 270 分 1.完成等级医院评审工作（20分）。 2.病历、处方书写符合《病书写基本规范》、《医院处方点评管理规范》。（40分） 3.十项基础质量达标完成情况。（40） 4.药事管理符合《医疗机构药事管理暂行规定》要求（15分） 5.质控组织建设和工作开展情况（20分） 6.推行“优质护理示范工程”有方案、措施，取得一定效果（30） 7.临床护理符合《医院管理评价指南（2008年版）》“护理质量管理与持续改进”要求（15分） 8.医院感染管理符合《医院感染管理办法》要求。（50分） 9.服务满意率（15分） 1.查省卫生厅、省物价局批准文件。 2.查阅病历（包含护理记录）、处方书写质量。 3.查十项达标开展情况。 4.查阅药事管理有关资料；现场查看药品管理情况。 5.独立设置质控部门，人员到位（至少3人），职责明确；建立院科两级医疗质量管理组织；全员进行质量管理知识培训，制定切实可行的质控方案，对医、护、技按方案要求定期、不定期督导检查，并对结果进行分析评估，奖惩兑现。 6.现场查看临床基础护理、危重病人护理质量。 7.现场查看。 8.检查感染性疾病科（门诊）和传染病预检分诊处的布局及消毒隔离情况；查产房、手术室病理性废物交接登记资料；检查耐药菌监控管理情况及消毒隔离落实情况；查阅目标性监测资料。 9.向住院病人发放问卷调查表。 10.现场查看有关资料。 11.现场查看有关资料。 270 1 2.查20份病历，乙级病历1份扣10分，丙级1份扣20分；查处方40张，1张不合格扣1.2分。 3.按照十项基础质量达标日常监督结果评分。 4.药师是否按照要求对处方进行审核（3分）；是否开展抗菌药物临床应用管理和细菌耐药监测（3分）；临床药学工作的开展及临床药师职责落实情况（3分）；药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况（3分）；麻精药品使用是否符合规定（3分） 5.未建立院科两级医疗质量管理组织扣5分；未独立设置质控部门扣3分，人员少1人扣2分，无明确的工作职责、制度扣2分；无质控方案扣2分，无院科两级质控原始记录及奖惩措施扣2分。 6.无方案扣5分，措施1项未落实2分，试点效果不明显扣10分。 7.临床护理管理一项不合格扣2分；危重症患者护理管理