二三级医院医疗质量检查准则.docVIP

附件1： 重庆市涪陵区医疗质量检查标准（三级医院） 检查单位（盖章）： 检查人员： 检查时间： 检查得分： 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评价细则 评价方法 备注 一、质量与安全管理组织（10分） （一）医院质量管理组织 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。 组织健全 1 缺1个扣0.1分。 查阅资料 2、各委员会有明确职责与组成人员。 各委员会职责明确，人员组成合理 1 职责不明确扣0.2分；人员组成不合理扣0.2分 查阅资料 3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。修订或制定医疗质量和安全管理实施方案≧1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作≧1次/季度；定期深入临床一线查房≧1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量情况汇报≧1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告≧1次/年。 院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。开展活动真实，资料保存完整 1 缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。 查阅资料 4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质量考核指标≧1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作≧1次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范≧1次/季度；研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况≧1次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作≧1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训≧1次/季度；定期召开全院医师和护士大会≧1次/年；定期举行全院病例讨论≧2次/年；及时组织重大会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。 开展活动真实，资料保存完整 1 检查记录缺1次扣0.1分。 查阅资料 5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标≧1次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范≧1次/年；定期组织医疗质量管理相关培训≧1 次/季度；定期开展医疗质量病历质量和临床技能竞赛≧1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况≧1次/季度；深入临床科室解决存在问题≧1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。 医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力配备充足。各部门定期开展活动，保存资料完整 1 无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配备不足酌情扣0.01分。未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。 查阅资料 6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查≧1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作≧1次/月，编写医疗质量情况通报≧1次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策≧1次/季度，督导医疗质量问题整改情况≧1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报≧1次/季度。 有医院质量管理组织架构图，并能体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保存资料完整 1 无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。 查阅资料 （二）科室质量管理架构 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。资料保存完整 2 科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。 查阅资料 2、科室有质量与安全工作计划并实施。 无工作计划扣0.1分，工