新农合基金是参合群众.docVIP

坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案 新农合基金是参合群众的“保命钱”。保障基金安全，事关广大参合群众的切身利益，事关新农合制度顺利实施和可持续发展。根据省卫生厅等六部门《关于开展坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作的通知》（湘卫办发〔2013〕39号）要求，为进一步加强新农合基金管理，坚决打击违规套取骗取新农合基金行为，不断健全新农合安全长效运行机制，促进新农合制度的健康可持续发展，制定本实施方案。 ????? 一、指导思想 ????? 以党的十八大精神为指导，根据中央和省委关于推进“四风”突出问题专项整治的总体要求，以保证新农合基金安全，维护参合群众根本利益为目标，以纠正和查处违规套取骗取新农合基金行为，加强新农合基金安全管理，健全监督机制为重点，切实解决当前存在的违规套取骗取新农合基金等问题，更好地维护参合群众利益，确保每一分“保命钱”用到实处。?? ????? 二、工作内容和措施 ????? 坚决打击、专项治理当前一些地方存在的医疗机构与个人违规套取骗取新农合基金的行为，确保参合群众合法权益，确保新农合制度的健康发展。违规套取骗取新农合基金主要包括有：伪造医疗文书（编造虚假病历，开具虚假处方），出具虚假证明、虚假结算票据（虚记多记医疗费用），套取骗取新农合基金；医疗机构采取挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段，套取骗取新农合基金；非参合人员冒用参合人员身份，以及医疗机构工作人员不认真核对人员身份，导致非参合人员冒用参合人员身份进行就诊、住院，套取骗取新农合基金；医疗机构降低住院标准，收治达不到住院标准的参合人员入院治疗，违规套取新农合基金等。要针对这些问题，采取强有力的措施加以解决。 ???? （一）加强对定点医疗机构的监管。 ???? 1．严格准入和退出机制。新农合定点资格实行定期考核、动态管理。各级卫生行政部门和新农合经办管理机构要定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用和住院人数增长幅度、平均住院日、个人自负费用比例、总额费用控制等指标纳入考核内容，对考核不合格者，采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。 ????? 2．严格日常监管。各级卫生行政部门和新农合经办管理机构加强对定点医疗机构，尤其是民营定点医疗机构的日常监管工作。要切实落实各定点医疗机构医疗费用监测和定期通报制度，加强检查督导和网上实时监管，对住院次均费用及住院人数等出现异常变化的情况，及时进行预警和调查分析，限期整改。省卫生厅将出台《湖南省关于加强新农合定点民营医疗机构管理工作的指导意见》，各级新农合经办管理机构要严格按照卫生行政部门批准的执业科目及相关规定核准其报销范围，严禁将个人体检、计划生育等与新农合不相关的项目纳入报销范围，对一些常规无需住院治疗的常见疾病以及短暂性病症的住院指征要从严审查把关，严禁过度治疗、过度检查及不按标准收费。 ????? 3．建立重点监管机制。加强动态监测，对费用增长较快的病种、用药及诊疗行为进行重点监测，建立大额费用案例、高价药品使用等的重点监测核查机制，对发现高值耗材及植入性材料超适应症使用、单品种药品使用量过高及处方使用面超过50%的药品，及时查明原因，限制其使用并暂缓纳入报销。加强电话查询和入户回访，跟踪核查发生大额医疗费用案例。 ????? （二）加强新农合经办管理机构内部监督制约。 ???? 1．严格执行财务会计制度。认真执行新农合基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行；进一步健全监管机制，严格监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；进一步规范新农合相关票据管理、现金管理和资金划拨流程，保证基金安全。 ???? 2．规范经办管理岗位管理。建立起有效的经办管理制约机制。要明确各级经办管理机构会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位职责，明确分工，会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成。乡镇一级的新农合经办要与乡镇卫生院的医疗服务工作分离。推行县级经办管理机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。 ???? 3．严格规范审核报销流程。严格规范票据审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。经办管理机构及其工作人员不得擅自变更支付项目，扩大报销范围，降低或提高补偿标准。对异地就医或发生大额医疗费用的参合个人，以及发现可疑问题的机构和个人，要通过电话查询、实地调查、入户回访、公示等多种方式跟踪核查。加大对一人多次住院、重复住院的审核力度，防止虚构住院骗取新农合报销款。针对使用假发票套取新农合基金的现象，要通过信息共享与及时核查，坚决遏制不法个人恶意骗保行为。 ???? （三）严格落实新