高功能自闭症亚斯博格症行为检核表(小学中高年级用).docVIP

高功能自闭症/亚斯博格症行为检核表 （小学中、高年级学生用） 张正芬 、吴佑佑编 一、基本数据 学生姓名: 性 别: □男 □女 生年月日: 年 月 日 实足年龄: 岁 月 就读学校: 市/县 小学 年 班 班级型态: □普通班，□普通班＋资源班， □特教班 评量日期: 年 月 日 填表者: 称谓：□导师 □特教老师 □家长 联络电话: 联络E-mail: 联络地址: 目前口语能力:□口语能力与年龄相符合 □会主动说一些合宜的短句 教育程度 （请打勾） 父亲教育程度： □国中（含）以下 □高中、职 □大学 (专) □研究所以上 母亲教育程度： □国中（含）以下 □高中、职 □大学 (专) □研究所以上 职业 （请打勾） 父亲职业：□军□公□教□农□工□商□渔牧□服务业□其他 ，职称 母亲职业：□军□公□教□农□工□商□渔牧□服务业□其他 ，职称 （填答者非家长时，以下资料请询问家长后勾选） 单字词出现的年龄: □两岁前，约 岁 月 □两岁后，约 岁 月 短句出现的年龄: □三岁前，约 岁 月 □三岁后，约 岁 月 三岁前主要照顾者为：□父母 □祖父母等亲人 □保母 □其他 出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象：□没有 □有，现象是 察觉孩子有异状的年龄：约______岁 家族成员是否有类似状况: □是，症状名： ， □否 孩子是否接受过诊断或鉴定：□是， □否（「否」者以下各题免填） 孩子诊断或鉴定确切的年龄：约______岁 地点 (医院、学校等)：___________ 诊断或 鉴定名 自闭症 □智能障碍 □疑似自闭症 □忧郁症 □亚斯博格症 注意力缺陷过动症 □其他_________ 是否兼有 其他障碍 □有(□视觉障碍 □听觉障碍 □智能障碍 □自闭症 □癫痫 □其他___)□没有 中华民国九十五年一月 二、问卷内容 填表说明：1.请针对学生 (贵子弟)最近半年来的行为表现，在「总是如此；经常如此 ；偶尔如此；从不如此」中圈选一项，「从不如此」右侧请勿填写。 2.务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。 3.不需核计分数。 总 是 如 此 经 常 如 此 偶尔如此 从不如此 社会领域 沟通领域 行为领域 认知领域 1. 会拿自己的东西或物品给同学玩。--------------------- 0 1 2 3 □ 2. 对某些事物有异于常人的特殊偏好并造成困扰。--------- 3 2 1 0 □ 3. 拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如，坚持排一直线或旋转等）。------------------------------ 3 2 1 0 □ 4. 喜欢一个人独处或自己玩。--------------------------- 3 2 1 0 □ 5. 别人或同学在旁边玩时，他会靠近看。----------------- 0 1 2 3 □ 6. 会看别人或同学怎么玩而跟着玩。--------------------- 0 1 2 3 □ 7. 别人或同学找他一起玩时，他会和他们玩。------------- 0 1 2 3 □ 8. 会和年龄差不多大的同学玩在一起。------------------- 0 1 2 3 □ 9. 会主动要人跟他玩。--------------------------------- 0 1 2 3 □ 10. 和他说话的时候，他会看着你。----------------------- 0 1 2 3 □ 11. 会有眼神空洞的现象。------------------------------- 3 2 1 0 □ 12. 视线会和