临沧市社会医疗保险新增协议管理医疗机构签约申请书-附件1.doc

附件1 临沧市社会医疗保险新增协议 管理医疗机构签约申请书 申请单位 申请时间 临沧市定点医药机构协议管理工作领导小组　制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由等级医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请签约为定点医疗机构的意向。 五、最后一栏由属地定点医药机构协议管理工作领导小组负责填写。 六、医疗机构向属地定点医药机构协议管理工作领导小组办公室提交本申请书时，要附以下材料： 1.《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的正本复印件及副本原件; 2.开展诊疗、检（化）验项目的医疗仪器设备清单（含型号及数量）及“大型设备配置许可证”复印件；“大型医用设备上岗合格证”原件及复印件； 3.卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明; 4.医疗机构的法定代表人、负责人及股东名单； 5.营业用房的产权或使用权证明材料； 6.营业用房的“房屋（产）平面示意图”复印件； 7.注册在本医疗机构的卫生技术人员名单（含卫生技术人员的职称、执业证件的原件及复印件）； 8.提交申请时间前三个月的职工工资花名册； 9.提交申请时间前三个月社会保险缴费单原件及其复印件； 10.领导小组确认必需的其它材料。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 医院类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生 技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 医疗机构情况表 单位名称： 单位编码： 1.基本情况： 1.1.开业时间　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.2.医疗业务用房建筑面积（平方米）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.3.属于基本医疗保险记账范围内临床科室设置数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.4.核定病床数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.5.注册执业于本医疗机构的医师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 其中高级（副高级）职称医师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　中级职称医师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　初级职称医师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　无职称医师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.6.注册执业于本医疗机构的全科医师数量　　　　　　　　　　　　　　　 1.7.注册执业于本医疗机构的护师（士）数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 其中高级（副高级）职称护师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　中级职称护师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　初级职称护师数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 无职称护士数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.8.配备的基本医疗保险目录内西药和中成药种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算） 1.9．万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填0) CT： 台；MIR： 台；彩超： 台； X光： 台；B超： 台；