危重病人的液体治疗.doc

一、基础知识 ■水平衡 平衡1： ￠静水压：容器中液体产生的压力，向容器外 ￠渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内 平衡2： ￠阳离子：所有带正电荷的离子 ￠阴离子：所有带负电荷的离子 ■水平衡调节方式 下丘脑-垂体后叶— 抗利尿激素 → 渗透压 肾脏—血管紧张素—醛固酮 → 血容量 水可以自由从各间隙进出 电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内 成人, 70kg 比例（%） 绝对值（L） 体液总量（TBW） 60 42 细胞内液（ICV） 40 28 细胞外液（ECV） 20 14 组织间液（ISF） 16 11 血浆（PV） 4 3 血容量（BV） 7 5 二、常用补液途径及种类 ■补液途径 ·经消化道途径 消化道有强大的自身调节能力 消化道黏膜屏障保证液体和物质吸收安全 消化道吸收需经肝脏转化代谢才能进入循环 促进消化道蠕动，减少消化道黏膜萎缩及细菌移位 无法保证和调节物质的摄入量和摄入速度 危重患者常存在消化道功能紊乱 穿孔、梗阻、手术原因 ·静脉补液 危重病人补液。如：肠功能障碍、休克患者。 直接输入体内，不经过肝脏的首关效应，药物起效快 输入液体及药物剂量和速度易调控，量效关系清 无黏膜屏障及肝脏的首关效应，药物毒性增加 人体正常屏障破坏，细菌入血风险增大 ·皮下途径/骨髓腔途径/动脉途径 已不用或少用。 ■常用补液种类 △口服补盐液（ORS） NaCl 0.35g ；NaHCO3 0.25g ；KCl 0.15g； Glouse 2.0g；温开水 100ml 优点：快速补充，不需考虑年龄及心肝肾功能 △生理盐水 Na 154mmol/L；；Cl 154mmol/l；PH 7 用于低血氯碱中毒 △复方氯化钠注射液 [林格氏液] NaCl 0.85%；KCl 0.03% ；CaCl2 0.003%；等渗液 RL和细胞外液的成分十分相似 用于低血氯碱中毒 △葡萄糖注射液：葡萄糖液注入血管内时，葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。 ◇5%葡萄糖氯化钠注射液：生理盐水+5%葡萄糖。 虽为高渗，按等渗液使用。 ◇混合糖电解质注射液 葡萄糖60g；果糖30g；木糖醇 15g；氯化钠1.46 醋酸钠0.820g；氯化钙0.370g；氯化镁0.510g； 磷酸氢二钾1.740g；硫酸锌1.400mg 补充水、电解质及能量。 直接供能，减少血糖波动及代谢并发症 △碳酸氢钠注射液 5%NaHCO3 每100ml含Na+及HCO3- 各为60mmol 治疗代谢性酸中毒；呼吸功能不全患者疗效受限； 可能使钠潴留；小儿建议配置成1.4%NaHCO3； △复方氨基酸注射液：营养液。补充蛋白质不足。 △输血 见相关章节 △白蛋白 含量丰富的多功能非糖基化、负电荷血浆蛋白，由585种氨基酸组成 具备配体结合和转运特性、抗氧化功能和酶活性，肝脏内合成 纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压 抗炎 抗氧化 保护心肌 改善毛细血管通透性（负电荷，多糖-蛋白质复合物，降解速率慢） △血浆： 指征较为严格 不用于扩容治疗 补充凝血因子 严重消耗性凝血障碍；急性出血（凝血因子缺乏）；先天性血小板紫癜；溶血尿毒综合征 △人工合成胶体： 1、右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉 2、分子量大，血管内留存时间长； 3、初期紧急复苏的作用； 4、没有哪一种更有优势； 5、过敏反应、凝血功能及肾功能影响； 6、不宜长期、大量使用。 ■可能用于维持循环容量的各种溶液： △晶体液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 5%GS 补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 补充电解质 价廉 时效短 分布容积明显大于胶体液 达治疗终点时的用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿（组织间液积聚） 难以维持稳定的容量扩张 △胶体： ◇天然胶体： 全血 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液 ◇人造胶体： 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 扩容效果好，增加血容量，输液量减少 增加心输出量 增加氧输送量 增加营养性血流量 组织水肿少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合 价格比较昂贵；肾小球率过滤低； 过敏反应；影响凝血功能（人工胶体） 三、补液治疗中的监测 1、无创循环监测指标 心率（HR） 无创袖带血压（NIBP） 脉搏血氧饱和度（SpO2） 体重、尿量、出入水量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 超声心动图 2、有创循环监测指标 中心静脉压（CVP） 有创动脉血压（ABP） 肺小动