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一、基本资料
姓 名
性别
出生
日期
身份证字号
学号
血型
残疾人证
□无 □有
障碍
类别
障碍
等级
监 护 人
电
话
宅:
公:
手机:
与学生关系
户籍地址
通讯地址
紧急联系人
电
话
与学生关系
紧急联系人
住址
其它事项
二、健康资料
生
产
史
出生时父亲年龄 ,母亲年龄 岁。
母亲怀孕时是否患病: □否 □是(病名: )
母亲怀孕时是否服药: □否 □是(药名: )
出生时: □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天。
出生方式: □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。
出生时健康状况: □良好 □不良(情况: )。
其它 。
可能障碍
原因
※可多选:
□ 遗传 □ 黄疸 □ 母亲怀孕患病 □ 母亲怀孕服药
□ 缺氧 □ 发高烧 □ 意外伤害 □ 不明原因
□ 其它
伴
随
症
状
□ 无
※可多选:
□智障 □ 视障 □ 听障 □ 语障
□ 肢障 □ 情障 □ 气喘 □癫痫
□ 唐氏症 □自闭症 □ 脑性麻痹 □ 精神异常
□ 过动症 □先天性心脏病
□ 过敏(□食物 □药物 □其它 )
□ 其它
服用
药物
□ 无
□有 (药品名称: )
成
长
史
学龄前发展状况: □走路 岁 月 □说话__岁 月
□发现异常 岁 月
学龄前教育状况: □无就学 □在 就读 _年 □在 ___ 就读 年
其它
生
理
状
况
视觉
状况
□正常(以下免填) □视觉障碍 (□轻度□中度□重度)
障碍程度(矫正后视力): 左眼 右眼
□ □轻度: □ □中度: □ □重度:
□ □极重度:
□ □全盲
障碍原因: □角膜疾病
□网膜疾病(屈光不正) □网膜病变(高血压、糖尿病)
□结膜炎(流行性、过敏、砂眼)
□白内障(老年性、先天性、外伤性)
□视神经疾病 □外伤性眼疾
□白化症 □眼球震荡
□斜视 □青光眼 □其它
听觉
状况
□正常(以下免填) □听觉障碍 (□轻度□中度□重度)
障碍程度(矫正后听力) 左耳 右耳
□ □轻度: □ □中度: □ □重度:
□ □全聋:
障碍类型:
□传音性障碍
□感音性障碍
□混合性障碍
□家族性聋
□其它
障碍原因: □外伤 □中耳炎 □遗传 □缺氧 □早产 □药物 □病毒感染 (腮腺炎、痲疹)
□细菌感染(脑膜炎) □母子血液因子不合 □其它
助听器配用状况:
□未配用
□配用适当 □需重配用 □无法配用
□其它
肢体
状况
□正常(以下免填) □肢体障碍 (□轻度□中度□重度)
障碍程度: □能自行走动 □靠辅助器具
□需坐轮椅
□无法完全行动
障碍类型: □右上肢 □有下肢 □左上肢 □左下肢 □躯干 □其它
障碍原因: □截肢 □肌无力 □小儿麻痹 □脑性麻痹 □脊椎损伤 □脑部损伤
□骨关节疾病 □其它 □先天性畸形
神经
精神
状况
脑伤:□无 □有 活动过多:□无 □有 情绪障碍:□无 □有 瘨痫:□无 □有 服用药物:□无 □有 其它症状:
特殊疾病
三、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析
内容
在普通班上课之影响
对生活之影响
无影响
有影响及其需求分析
无影响
有影响及其需求分析
感官功能/
健康状况
知觉动
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