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飞机维修工程中的人为因素 摘要： 通过对人为因素的理论研究，着重从人机环境系统方面分析了飞机维修工程中出现人为差错的原因和出现维修差错的管理，提出了以人为中心的避免人为差错的思路与方案。 关键词：飞机维修工程；人为因素；人机环境系统；人为差错 目录 摘要： 1 1 引言 2 2 人为因素理论 2 2.1 　Reason模式 2 3 维修差错的原因分析 4 3.1 人-机系统 4 3.2人-环境系统 4 3.3 人-人关系 5 4 维修差错的管理 6 4.1 目前普遍采用的技术及存在的问题 6 4.2 维修差错判断辅助程序 6 4.3 关键事件评定技术 7 4.4 危险预知训练 8 4.5 使用安全检查单 8 4.6 工程安全健康状态管理 8 5 预防人为差错的方法 9 5.1 树立“以人为本”的管理机制 10 5.2 树立“以可靠性为中心”的维修思想，不断提高维修管理水平 10 5.3 加强培训工作力度，提高工作者整体素质 11 6 结束语 11 1 引言 过去几十年来,许多航空公司引进了装配复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等新技术的飞机,飞机的可靠性和安全性有了明显的提高,维修人员使用的设备和程序也越来越复杂。但是,航空维修有一个主要的方面没有改变,即大部分的维修工作仍然是由人来完成,其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用,对航空器维修的要求增加了,机务人员必须具有更丰富的知识和技能。老龄化飞机增多,维修工作量增加,同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现,需要机务人员投入更多的精力。此外,由于航空业竞争日益激烈,航空营运人为降低成本,提高飞机的利用率,要求减少维修停场时间,因此,维修人员在高度复杂的航空系统中工作经常要承受巨大的时间压力,经常要夜班工作。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。目前,机务维修领域的研究表明,世界上20 %～30 %的空中停车、50 %的航班延误、50 %的航班取消均是由维修中的人为差错(human error ,也译作人因失误或人误) 引起的,同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一。 本文将从飞机维修工程方面谈谈维修人员的因素对飞行安全的影响，分析原因并探讨避免差错发生的方法和对策。 2 人为因素理论 人为因素学源于美国，在西欧称为人-机工程学，20 世纪80 年代，中国学者将它发展为人-机-环境系统工程。它把人、机、环境看作一个系统的三大要素，在深入研究这三者各自性能的基础上，从系统的总体性能出发，通过三者间的信息传递、加工和控制，形成一个相互关联的复杂系统，并且具有安全、高效、经济的综合效能。这儿简单的介绍下Reason模式。 2.1 　Reason模式 航空界对人为差错的研究源于20 世纪40 年代,研究者提出各种取向的模型来解释其原因,指导事故的调查与分析。其中Reason 的“瑞士奶酪”模型典型地以组织为取向,目前在航空界被广泛应用。模型是序列性的,最高层的组织因素自上而下地施加影响,强调组织因素对事故及不安全行为的作用。Reason 认为有两种形式的失效,即现行失效(active fail2ures) 和隐性失(latent failures) 。前者会对系统造成即时负面影响,由不安全行为,即人为差错和违章所致;后者指不会对系统造成即时负面影响,具有延滞性,由组织过程中错误的决策、监察不到位及操作者准备不充分等所致。该模型属于宏观的理论框架,并不针对某一特定的应用领域。本文借助该框架,提出用于维修差错原因分析及维修差错分类的框 架(见下图) 。 维修差错原因分析及分类框架 3 维修差错的原因分析 本文主要从人-机-环境方面分析机务维修中人为差错产生的原因。 3.1 人-机系统 人-机系统是指在生产过程中进行作业的人与作业对象结合的整体，分析由该系统造成的差错原因主要有以下几点：第1，技术水平滞后于生产的发展。民用航空业是高科技产业，从飞机的设计、研制、试制、生产到维修越来越多地采用先进的科学技术和管理思想。面对应用高科技的飞机，对机务维修人员专业和基础理论、知识结构、操作技能、现代化管理工具掌握和使用等要求也越来越高。有资料统计，因维修人员素质低而造成的人为差错占较大比例。第2，维修对象—— 飞机的自身因素也是人机难以达到最佳匹配诱发人为差错的关键性因素。如航空器和航空部件在设计和制造上可维修性差或制造中的误差，不符合人的心 理和生理特点或缺乏对意外情况的裕度设计。第3，维修人员从事机型差异较大的飞机维修，增加了风险，也可能造成人%机界面失衡，诱发维修差错的发生。 3.2人-环境系统 这里的环境主要指软、硬环境。硬环境主要指维修场所等人工环境；软环境涉