心脏康复新进展(完整).doc

心脏康复新进展 在过去20年，大量临床研究的开展使心脏康复有着质的飞跃，其涵盖范围由最初的运动治疗，扩展到综合的二级预防策略。数据显示当代心脏康复/二级预防（CR/SP）计划可降低心血管风险和心血管事件发生率，并促进健康生活方式的形成。AHA/ACC在冠心病预防和管理指南中推荐近期发生过心肌梗塞或急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、心力衰竭和经搭桥或PCI后的冠心病患者均应参加心脏康复计划（I类推荐）。换瓣术后和心脏移植后的患者也适合参加心脏康复计划。毫无疑问，随着大量临床资料的收集，心脏康复将迎来新的发展。本文将从以下几方面简述心脏康复的新进展，包括心脏康复的应用和其生存益处、运动处方及心脏康复在糖尿病、心力衰竭、肺动脉高压、先天性心脏病和外周动脉疾病管理中的应用。 一、心脏康复的应用和其生存益处 尽管大量证据证明心脏康复是有益的，但其应用率却很低，仅14%-15%心脏骤停生存者和31%冠脉搭桥术后患者参加心脏康复计划。美国心肺康复协会和ACC/AHA共同修订了心脏康复计划。心脏康复计划的参与率低与患者、医疗和卫生保健系统有关。女性、少数民族、老年和社会经济地位低的患者参与率均较低。家庭运动计划和器械辅助并监测下的运动治疗相结合可提高参与率。疾病管理和生活方式干预可通过远程电话、网络、电子邮件和社会传媒进行宣传。这些方法都可以作为心脏康复计划的辅助手段来提高心脏康复的参与率。 心脏康复过程中可能发生的不良心血管事件也是限制患者参与的一个重要因素。Medicare报道了关于心脏康复计划的疗程数与心血管终点事件的关系，共入组30161名近期行冠脉搭桥术、心梗或急性冠脉综合征的冠心病患者，均至少参加一个疗程的心脏康复治疗。结果显示参加36个疗程的患者比参加24个、12个和1个疗次的患者死亡风险分别下降14%、22%和47%，心梗风险分别下降12%、23%和31%（见图1）。然而，仅有18%患者完成了36个疗程。这种剂量依赖性强调了患者持续进行心脏康复治疗的重要性。一项回顾性研究（入组2395名经皮冠状动脉介入治疗后的患者，其中40%参加了心脏康复计划）显示全因死亡率降低与参加心脏康复计划有关，虽然文中并未提及对心源性死亡率或心梗发生率的影响。 这些研究结果进一步支持临床指南中对心脏康复计划的推荐，同时也支持医疗保险和医疗补助中心制定相应的补偿政策。 图1 心脏康复计划的疗程数与累积死亡率的关系 二、运动处方 标准的运动处方包括有氧运动和抗阻运动。持续或间歇性中等强度运动训练（最大心率的50%-80%）是被推荐的有氧运动方式。Wisloff等将27名心梗后心衰（平均EF29%）患者随机分为高强度间歇有氧运动组和标准的中等强度持续运动组。高强度间歇运动组按高强度（90%-95%）和中等强度（60%-70%）轮替方式进行运动，每个循环3-4分钟，每次运动40分钟，每周3次。结果显示高强度间歇运动组峰值耗氧量（VO2peak）增加的更多（46% vs 14%, P<0.001）。 在冠脉搭桥术后患者中有同样的发现。 随着冠心病患者中超重和肥胖的发生率增加，心脏康复计划还起着控制体重的作用。传统的运动方案中能量消耗是适中的（700-800Kcal/wk）。对于肥胖患者，高耗能运动训练（3000-3500Kcal/wk）能进一步降低风险。一项随机对照试验将74名合并超重或肥胖的冠心病患者随机分为高耗能运动组和传统运动组，5个月后与传统运动组相比，高耗能运动组的体重（8.2 vs 3.7kg，P<0.001）、体脂（5.9 vs 2.8kg，P<0.011）和腰围（-7 vs -5cm，P=0.02）减少更明显，并且血脂也得到改善。总的来说，运动训治疗使代谢综合征的患病率由59%降至31%。 三、其他应用 （一）糖尿病 随着超重和肥胖的流行，糖尿病的患病率也随之增加。运动治疗对糖尿病患者的益处包括促进血糖控制、减少体脂和体重指数、降低降糖药物的需求和改善运动耐量。2009年AHA糖尿病治疗指南中推荐2型糖尿病患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（I类）或有氧和抗阻相结合的运动训练（I类）。HART-D（The Health Benefits of Aerobic and Resistance Training in Individuals with Diabetes，有氧运动和抗阻运动在糖尿病患者中的疗效差异）对不同运动方式的疗效差异进行研究，将262名少运动的糖尿病患者（平均HbA1c7.7%）随机分为有氧运动、抗阻运动和联合运动组。联合运动组患者HbA1c有一定的改善（-0.34%，95%CI-0.64%～0.03%,P=0.03）。既往研究已证实，这种联合运动方式增强了有氧和抗阻运动方式的协同作用。 然而，相对不断增长的2