圍术期抗凝药与应对策略.docVIP

围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略 朱斌1 叶铁虎1 华宝来2 1 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科(100730) 2 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院血液科(100730) 摘要 抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新抗栓药物不断出现香豆素口服抗凝药凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩAT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用。 UFH的剂量-效应（dose-effect）相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。肝素相关的出血风险随剂量增加。其半衰期与给药剂量有关，静脉注射UFH 100、400、800 IU/kg，半衰期分别为1、2.5、5h。可以用鱼精蛋白静脉注射来中和UFH的抗凝效应，使用比例为：鱼精蛋白1mg∶UFH100U。 LMWH半衰期是UFH的3~4倍，抗凝效果呈明显的量效关系，临床应用无需常规监测APTT。较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗，不用于体外循环抗凝。 1.1.3 直接的凝血酶抑制剂水蛭素 (Hirudin)argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小无特异拮抗药阿司匹林抑制血小板膜上的环氧化酶不可逆地抑制血小板研究和应用的药物得到了广泛地使用噻氯匹定氯吡格雷噻氯匹啶氯吡格雷(Clopidogrel)ADP受体糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂abciximab）、Tirofiban和Eptifibatide，作用于血小板糖蛋白6-氨基己酸有助于减少此类病人的拔牙后出血。需要球后麻醉的眼科手术应该在术前停用华法林。 对于胃肠道内窥镜手术，应根据可能的出血情况来决定是否停用抗凝药。上消化道镜检，出血风险低，一般无需停药；而对于存在较高出血几率的内窥镜术如结肠镜、息肉切除及括约肌切开术等则往往需要停用华法林[8]。 在INR≤1.5，大多数外科手术可以安全实施。如果病人来不及停用香豆素衍生物，根据INR情况，皮下注射维生素K1~10mg，在8~10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有快速静脉注射致死的报道重症患者静注时，速度不应超过1mg/血小板减少症300 mg每天4次）和3.6g/d（900 mg每天4次）或小剂量100 mg/d都不增加围术期出血量[12]。因此，目前多认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷抑肽酶aprotinin）是一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂具有强力的抗纤维蛋白溶解作用同时抑制激肽释放酶和白细胞蛋白酶如弹力蛋白酶激活C蛋白保护并提高血小板功能。低浓度（50KIU/ml）强力抑制血纤维蛋白溶酶，高浓度（200KIU/ml）同时抑制激肽释放酶和白细胞蛋白酶如弹力蛋白酶。抑肽酶200万KIU，以后以50万/h持续用至手术结束，此外，在预充液00万KIU。大量文献报道，术前使用抑肽酶可减少心脏直视手术出血量40％～50％和肝移植手术出血量的40％～60％。抑肽酶应用的主要副作用包括栓塞、过敏、肾毒性和循环抑制在高凝病人如恶性肿瘤、布加综合征、门静脉血栓的病人不宜使用虽有血栓形成个案报道，但Molenaar的研究表明抑肽酶具有强抗纤溶作用和较弱的抗凝作用，不致引起血栓形成。抑肽酶过敏0.7%的患者首次接触出现过敏反应，二次接触后过敏反应上升到10%左右过敏试验抑肽酶此外在严重肾功能不全也应慎用。循环抑制采用一般支持即可。a 重组激活因子Ⅶa（rFⅦa）是一种新型的促凝剂，是目前唯一的不仅可以替代某一凝血因子缺失的治疗，而且能启动并促进整个凝血过程的止血药物。rFⅦa首先结合组织因子并激活血小板，从而快速激活了Ⅱ因子和Ⅹ因子。其结果是导致了局部凝血酶爆发，这不仅反馈激活内源性凝血途径诸因子而且激活了更多的血小板，从而最终导致了纤维蛋白的产生。rFⅦa主要的优势在于：其促凝血效应仅出现在损伤血管局部而非全身循环。 rFⅦa已经成功地应用于华法林所致的出血、血小板数量及功能异常以及一些外科手术的严重出血，能够显著减少出血，降低大手术术中输血的可能。a止血效应的临床研究[17]显示：在耻骨后前列腺切除手术过程中，单次剂量rFⅦa 20μg/kg或40μg/kg可以较安慰剂组显著降低失血量（rFⅦa20、40μg/kg组和安慰剂组失血量分别为：1235ml、1089 ml和2688 ml）。 3 结语 越来越多的病人在围术期可能会接受抗凝和/或抗血小板