护理文件的书写技术报告.ppt

对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的病人描述避免用“意识不清”。 对伤（术）后有语言障碍的描述也要具体，要用失语的性质来描述，如感觉性、运动性、混合性、命名性失语等，避免用“言语不利”一词来泛指。 ? 肢体活动程度的检查与描述 术后指导病人饮食、活动要具体。少量、多餐每天4~5 次，活动要在床上以不引起脉博加快为好. 输尿管结石要描述出疼痛的性质，输尿管结石多是结石嵌顿后疼痛，往往是剧烈性的疼痛，而且是持续性的疼痛，碎石后给病人取半卧位，嘱病人多饮水以利于结石的排除。 子宫肌瘤行子宫全切除术，护士在记录腹部切口情况时，易忽略阴道残端渗血、渗液的观察记录。 子宫肌瘤有阴道出血时，易记录为“阴道出血不多”，应准确记录阴道出血量、性质、颜色。 病情描述不连贯，如患者主诉腹痛、腹胀、阴道出血等情况，后面应有观察其变化的记录。 关于给氧大多只写“氧气吸入”，应写出具体流量。 患儿四肢肌张力问题有时描述不够准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。 呕吐一次”描述较笼统，要写出呕吐的量、性质。 主观描述多，如：“呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温36.5C、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml 等。 脐带消毒时，应说明一下脐带情况，有无“感染”、“出血”等。 记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。 记录多缺乏向家属做疾病知识介绍的内容。 护理记录中易忽略呼吸道是否通畅的描述。 病情发生变化，记录不及时，有时观察记录缺乏连贯性。 给氧缺乏流量记录。 存在主观描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“体温高”、“体温稍高”、“吃奶可”等，应客观化，用数字表示，如：“呼吸40 次/min” 、“体温37.8C,!”、“吃奶40ml”等。 对于紧急检验的结果，有时没有记录。 记录中对于咳嗽的性质、是否有痰及痰液的性质缺乏描述。 尿色描述中有时不够具体，如：“肉眼血尿”，应书写为“浓咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。 对于主诉，要说明主诉是患儿自己诉说还是家属代述。 病情描述有时未使用医学术语，白话多。 记录存在主观描述，如：“排尿一次”、“排尿量可”“尿色正常”，应写为“排尿150ml, 、“尿色为淡咖啡色”等。 针对年龄较大的患儿，在做疾病健康教育或入院介绍时，记录上没有写明是针对患儿或家属所做 有时测量的“T.P.R.BP”数值有偏差，不能反映疾病真实情况，如：患儿刚活动后测得数值，记录中应说明。 滴眼药要写清眼药水的名称、浓度、每日次数，不要笼统写滴眼药。 眼压和视力应用数字来描述。但有些护士常用升高和降低记录。 描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。 鼻息肉患者术后应嘱病人尽量避免打喷嚏，并记录在护理记录单上，以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血，而无从查证 。 护理文书的书写规范 2016-10-21 陈桂香 讲课内容 体温单 监护记录 医嘱单 交班本 入院评估单 防跌倒、坠床评估表 防压疮评估表 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位 。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至