中华电信市内网路业务服务契约-HiNetIPv6服务.doc

中華電信 聯單 號碼 專線 號碼 客戶 號碼 HN 申請日 年 月 日 預施日 年 月 日 申請事項 （請勾選） 新租 市話 租用 退租 租用 退租 租用 退租 租用 退租 變更附掛電話 變更傳輸速率 變更客戶端設定 變更ISP/連線單位 宅外 移機 光世代 ADSL HiNet HiNet IPV6(試用) 連絡人： 連絡電話 (市話)： (行動)： E-mail： 新租或異動後新資料 異動前或原客戶資料 光 世 代 / ADSL 附 掛 電 話 資 料 電話號碼 （新租者免填） 客戶名稱 □同名刊登 □不要刊登 □同名刊登 □不要刊登 刊登業別 其他刊登名稱 刊登業別 其他刊登名稱 身分證統一編號 出生 年 月 日 身分證統一編號 出生 年 月 日 營業證照統一編號 代表人 營業證照統一編號 代表人 次要證件 □健□駕□ 證號 □健□駕□ 證號 裝機地址 縣 市鄉 路