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弥 散 膜两侧溶质的浓度差 与溶质的大小成反比 小分子物质的清除 对 流 膜两侧的压力差 超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度 中分子物质的清除 超 滤 吸 附 通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附 与溶质分子的特性及半透膜表面积有关 中大分子物质的清除 图片演示 图片演示 图片演示 图片演示 MPS 血浆分离器 静脉 废弃血浆 动脉 置换液 图片演示 HP 动脉 静脉 Adsorption Column 图片演示 目前透析技术存在的问题 非生理性：电解质，pH，清除溶质方式 低钾、碱血症、低血糖、高钙、内毒素污染 非等渗 易发生透析中并发症，不适用于不稳定患者 清除毒素有限：中大分子清除效果差， 易发生远期并发症 CBP的主要优点 血浆渗透压稳定 血流动力学稳定 能清除炎症介质 溶质浓度没有反跳 为营养支持提供保障 体温下降 膜的生物相容性好、筛选系数高、吸附能力强 低容量 ﹤20ml/kg·h 标准容量 20~35ml/kg·h 高容量 36~50ml/kg·h 超高容量 ﹥50ml/kg·h 治疗剂量 05 一般情况下采用标准容量治疗 在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，提倡采用高容量或超高容量治疗 TMP: 置换量不变情况下，TMP增加反映滤器通透性下降 滤器压力降：血流量不变情况下，压力降增加反映滤器阻力增加 判断滤器凝血的指标 血液净化标准操作规程（2010 版） 适应症 肾脏疾病 非肾脏疾病 血液净化标准操作规程（2010 版） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 适应症 非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等 血液净化标准操作规程（2010 版） 适应症 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用： 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血 血液净化标准操作规程（2010 版） 禁忌症 血液净化标准操作规程（2010 版） 治 疗 时 机 的 选 择 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3 倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。 选择模式 CVVH　or CVVHD? 弥散清除小分子物质更好，对流清除大分子物质更好？ 为了更好清除氮质代谢产物，选择透析模式？ 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。 血液净化标准操作规程（2010 版） 应用CRRT模式选择 C R R T 剂 量 CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt /（V·d） 血液净化标准操作规程（2010 版） 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。 临时导管： 颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。 提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。 血管通路 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 1 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 2 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 3 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 4 糖：浓度通常为100～200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。 血液净化标准操作规程（2010 版） 置 换 液 温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液 血液净化 ～CRRT 高淳县人民医院李小石