课件-心房纤维性颤动.ppt.ppt

谢谢！ * 接下来治疗第一步就是危险分层，我们使用的工具是2010ESC指南更新的CHA2DS2-VASc评分 * 重新定义了≥75岁为2分，并补充了血管疾病(包括心梗、周围血管病、动脉粥样硬化)以及女性等危险因素，后三项均为1分,2012年正式作为卒中风险评估的Ia类推荐 * 我们知道抗凝药物是个双刃剑，有出血的不良反应。除了评估栓塞风险，还应在抗凝前完成对患者的出血风险评估。 * 值得注意的是，出血评分增高不是抗凝的绝对禁忌，只要有抗凝适应证，应进行抗凝，当HAS-BLED3分时，加强抗凝监测即可。 * 如经食道超声证实无左心房或左心耳血栓，在抗凝前提下可提前进行转绿，不必等待3周抗凝时间 * 作用于Xa和IIa * 房颤 概述 房颤的不良后果 病因与发病机制 分类 临床特征 临床评估 治疗策略 房颤的临床评估 房颤的临床评估 房颤治疗的原则 1.治疗目标 短期：室率控制 长期：节律控制(转复和维持窦律) 预防栓塞 2.药物及非药物治疗的选择 控制心率—药物一线，消融二线 个别手术 抗凝治疗—针对卒中风险评估 而非窦律的维持 四个益处 消除症状 改善血流动力学 房颤治疗的目的 减少血栓栓塞事件 消除或减轻心房电重构 适度的室率控制 1.目标值：静息状态60-80次/分(图形) 中度活动90-115次/分 2.途径：药物 非药物 药物控制心率(静脉用药) 转复窦律 一.复律的适应症： 持续性房颤、病史1年、左房增大≤45mm 无附壁血栓者 二.不宜复律： 房颤半年以上、左房大于等于50cm、 心功能≥II级、细颤波、血栓、甲亢 证实复律有效的推荐药物(2006) 非药物复律方法 一、体外同步直流复律—血流动力学不稳定的急性房颤 二、三维标测下射频消融 经肾动脉射频消融 Q：室率和节律 谁更重要？ 房颤心率和节律控制建议 合并轻微症状(EHRA分数1)的老年患者中，心率控制作为起始治疗 I 心率已充分控制者，症状仍明显(EHRA分数≥2) ，则建议节律控制 I 整体节律控制过程中，应继续进行心率控制以确保AF再发期间对室率的充分控制 I 在不排除导管消融治疗的年轻的症状性患者中，应考虑节律控制作为起始治疗 IIa 在诱因或基础疾病被纠正的继发性AF患者中，应考虑节律控制 IIa 在合并AF相关心衰的AF患者中，为改善症状应考虑节律控制 IIa 预防血栓栓塞 抗血小板 OR 抗凝 2014年CSPE关于抗凝共识 I类推荐更新： 根据发生血栓栓塞风险选择抗栓或抗凝 不考虑是阵发性、持续性或是永久性 房颤抗栓的原则 危险因素 CHADS2-VASc积分 抗栓建议 1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素 ≥2 口服抗凝药(OAC) 首选华法林 1个临床相关的非主要危险因素 1 OAC或阿司匹林75-325mg；首选OAC 无危险因素 0 阿司匹林75-325mg或不需抗栓治疗；首选后者 HAS-BLED出血风险积分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常(各1分) 1或2 S 卒中或TIA 1 B 出血史 1 L INR值不稳定 1 E 老年(年龄65岁) 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高危，需警惕，定期监测 启动抗凝治疗的时机 1.慢性房颤者：贯穿始终 2.阵发性房颤：48h前3后4(即复律前3周转复后4周内) 48h普通肝素或低分子肝素 关于INR目标值 强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 如INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益 从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0 由于种族特异性，这一标准并不一定完全适合中国人 老年房颤者的抗凝目标 .ACC/AHA/ESC 2006房颤指南： ≥75岁，华法林作为一级预防，INR靶目标可定为1.6-2.5(IIb/c) .2010 ESC指南： 建议基于专家共识，缺乏循证依据 老年人INR仍为2.0-3.0，不建议2.0 不建议阿司匹林替代华法林 房颤合并冠心病的抗凝 1.合并稳定型心绞痛： 华法林+ASA出血↑，卒中和心梗并不↓仅用华法林 2.合并ACS/PCI术后： 金属裸支架—华法林+ASA+氯比格雷 *4周后华法林+ASA/氯比格雷*长期