课件-医院感染案件警示录-平顶山人民医院.ppt

医院感染案例警示录 平顶山市第一人民医院 曹飞 医院感染管理是什么？ 影响治疗效果 延长住院时间 给病人带来痛苦和损害，致残乃致死亡 增加治疗费用，造成重大经济损失 引起医疗纠纷 医院感染暴发引起社会各界和国内外强烈反响 责任追究 等等 北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。 　 2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为4.29%，同年全国住院患者11483人次，相当于492万人次发生感染。 武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人人均多支出5058.28元; 中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元； 复旦大学中山医院对1999年12月——2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。 国内医院感染经济损失研究 医院感染爆发事件并不遥远， 就可能发生在我们身边！ 如果说这些单纯的数据还不能刺激到我们的神经，那么再让我们看看以下的几个实例吧！ 一、宿州“眼球事件”： 2005年12月，安徽省宿州市某医院 10名患者接受白内障手术治疗，发生医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除 一、宿州“眼球事件”： ——手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 一、宿州“眼球事件”： 一、宿州“眼球事件”： 医源性感染的原因：医务人员意识淡薄，忽视制度建设，管理混乱，违法、违规，与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术常规 恶性医疗损害事件 性质恶劣，后果严重，社会影响极大 安徽宿州眼球事件处理结果 取消宿州市立医院二级甲等医院称号，对原市立医院院长、市卫生局副局长郝XX撤消党内外一切职务，并调离卫生系统；给予市立医院分管院长邵XX党内严重警告、行政记大过；市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过；给予眼科主任留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月；给予主治医师党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月；给予主治医师行政记过，停止执业活动9个月。 西安交通大学医学院第一附属医院八名新生儿死亡 2008年8月29日~ 9月16日，西安交通大学第一附院新生儿科共收治新生儿患儿94名，9月2日出现首发病例，9名患儿出现发热、心律加快，肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日~9月15日发生弥漫性血管内凝血，先后相继死亡，1名新生儿治疗后好转。 11天8名新生儿死亡惊动卫生部 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。 9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。 卫生部调查发现存在问题 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 “西安事件”后果 医院院长、主管医务的副院长撤职。 医院研究决定，对新生儿科患儿死亡事件相关责任人做出如下处分：撤销刘俐新生儿科主任职务，撤销郭喜娥新生儿科护士长职务；免去刘正稳医务部部长职务，免去李宝珍控制感染中心主任职务，免去唐芳雪医务部质量控制办公室主任职务，免去车文芳护理部主任职务，免去朱淑群护理部副主任、总护士长职务。 新生儿科死亡患儿主管医生，责任护士暂停工作。 新生儿科病房暂时封闭。 “西安事件”后果 陕西省卫生厅决定： 对西安交大一附院进行通报批评。 是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故 陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类事件不再发生。 “西安事件”后果 患儿死亡事故发生前，交大一附院不管