ルクセルバッジ紛失届 -rbosome.med.miyazaki-u.docVIP

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2017-04-09 发布于四川
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クイクセルバッジ紛失届安全管理責任者殿　　　　平成　　年　　月着用分のクイクセルバッジを紛失しましたので、再交付をお願いします。紛失の理由対象期間中の作業内容（該当する項目全てにチェックしてください。） □ 研究等 □ 診療等 □ 非密封ＲＩ □ 透視用Ｘ線装置で照射中室内への立入 □ ３H （　　　　　回、約　　　　時間） □ １４C □ 上記以外の診断用Ｘ線装置の使用 □ ３２P □ 放射性医薬品（in vivo）の使用 □ ３５S （回、約　　　　時間） □ １２５I □ 放射性医薬品（in vitro）の使用 □ その他の核種（　　　　） □ 密封小線源の使用（標識又は動物への投与）（回、約　　　　時間） □ 有　　 □ 無 □ 腔内照射装置使用室への立入 □ 動物実験施設Ｘ線装置 □ 直線加速装置の使用 □ 動物実験施設Ｘ線照射装置 □ 血液照射装置の使用 □ 上記以外のＸ線装置 □ その他（　　　　　　　　） □ その他（　　　　　　　　）平成　　年　　月　　日所　属　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印所属長　　　　　　　　　　　印（以下記入不要）対象期間　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日実効線量　　 mSv( ) 備　考等価線量　[皮　膚] 　 mSv( ) [　眼　] 　mSv( ) [腹　部] 　 mSv( ) 　（女子）作業内容の状況より、以上のように算定します。　　　　　　算定日　平成　　年　　月　　日算定者印安全管理責任者印放射線取扱主任者確認　　　　　　印