適合性検査申込書.pdfVIP

様式第三 （第2号検査／輸入事業者用） 適合性検査申込書 受付番号： （JET記載欄） 一般財団法人 電気安全環境研究所 御中 電気用品安全法第９条第１項に規定する証明書の交付を受けたいので、申込書別紙 の「適合性検査申込みに係る承諾事項（PSE-RE-306）」の内容を承諾の上、次のと おり申し込みます。 1. 申込者（届出事業者） 会社名 住 所 〒 責任者名 （署名又は捺印） 所属?役職 責任者の住所 〒 (上記と異なる場合) TEL ： FAX ： E-mail 2. 申込内容の詳細 別紙のとおり PSE-RE-301 適合性検査申込書別紙（様式第三用） 【初めてのお申込みですか？】 ? はい 電気用品安全法第3 条に基づく「事業の届出」はお済みですか ? はい ?いいえ ? いいえ 交付された最新の適合証明書番号を記載願います （JET － － ） ? 更新(継続) 交付された適合証明書の写しを添付願います 1. 特定電気用品名 2. 適用試験基準 電気用品の技術上の基準を定める省令の解釈 ? 別表第一～第九（旧省令第１項） ? 別表第十二（旧省令第２項） （ ） 3. 申込者（届出事業者）に関する情報 会社名 住 所 〒 代表者 役職 氏名（ふりがな） 4. 提出書類（必須） ? 適合性検査宣言書 （PSE-RE-302） ? 型式の区分 （「型式の区分」の様式を用意しておりますのでご利用下さい） ? 製造工場一覧表 （PSE-RE-303） ? 送付先等確認用紙 （PSE-RE-304） ? 試験品の構造、材質及び性能の概要を記載した書面 （PSE-RE-701） ? 特定電気用品の表示 （PSE-RE-702） ? 検査設備一覧表 （工場ごとに必要となります）（PSE-RE-703 ：フォーム） （各種様式を用意しておりますのでご利用下さい） ? 技術的情報 （試験品の写真?図面、構成部品一覧表、回路図、表示事項、取扱説明書、その他試験を実施す るために必要な資料） 5. 試験成績書の発行（有料） ? 希望しない ? 希望する ? 和文 ? 英文 モデル名の記載： ? 必要（モデル名： ） ?不要 注）英文の発行を希望される場合は、会社名、住所等の英文表記を添付願います。 6. 試験品の情報 （発送予定日、梱包数などの必要な情報を記載願います） ? 試験