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更新用 物品製造等 提出書類一覧表 番号 提　出　書　類? 競争入札参加資格審査申請書（物品製造等） 1 登録業種確認票 資格者名簿 長崎市税の完納証明書　※1 2 （申請月の前月から遡って３ヶ月以内に長崎市収納課より本店名義で発行されたもの） 消費税及び地方消費税について未納税額のない証明書 3 （法人の場合　その３又はその３の３）（個人の場合　その３又はその３の２） （申請月の前月から遡って３ヶ月以内に本店所在地の税務署より発行されたもの） 最新２箇年分の決算書類の写し ?損益計算書 4 ?貸借対照表 ?利益処分計算書又は株主資本等変動計算書 最新２箇年分の確定申告書の写し ?所得税の確定申告書（控） 5 ?青色申告決算書（青色申告の方） ?収支内訳書（白色申告の方） 競争入札参加資格認定通知書の返信用封筒（１通） 6 （長３規格、８２円切手貼付、宛名を記入してください。） 受領票送付用の封筒（１通）　※2 7 （長３規格、８２円切手貼付、宛名を記入してください。） 業種による提出書類 ?市指定様式 8 ?許認可証等の写し （「業種による提出書類一覧表」を参照してください。） 法人 個人 ???? 欄 ?指定様式 ○ ○ ?指定様式 ○ ○ ?指定様式 △ △ ?写し可 △ △ ??写し可 ○ ○ ― ○ ?× ?― ?× ○ ?― ○ ○ ?― △ △ ?― △ △ ○：必須　　△：該当者のみ　　×：不要 ※1　長崎市内に本店（本社）、支店（支社）又は営業所等の事務所がある場合に提出してください。 ※2　受領票の送付を希望する場合に提出して下さい。 　商号（名称） 長崎市競争入札参加資格審査 申請書（物品製造等）受領票 －　更新用　－ 切り取り線 ※必ず記入すること 受領印 （第１号様式） （更新） 登録番号 競争入札参加資格審査申請書（物品製造等） （あて先） 長崎市長 （あて先） 長崎市上下水道事業管理者 平成 年 月 日 　長崎市が発注する物品の製造の請負、売買その他の契約について、競争入札に参加したいので、その 資格審査の関係書類を添えて申請します。 　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 （１．申請者） 本社（本店）の情報を記入してください。 フ　リ　ガ　ナ 商号又は名称 フ　リ　ガ　ナ 申 請 代　　表　　者 役職 者 〒－ （ 本 所　　在　　地 社 ） 電話番号 （ ） － メールアドレス 氏名 印 ＦＡＸ番号 （ ）－ （２．受任者） 本社から各種権限を委任される場合のみ記入してください。 フ　リ　ガ　ナ 受 支店?営業所等名称 任 者 フ　リ　ガ　ナ （ 支 代　　表　　者 役職 店 ? 〒 営 所　　在　　地 業 所 な ど 電話番号 （ － ） － 氏名 ＦＡＸ番号 ） メールアドレス （ ）－ （３．長崎市内の支店?営業所等） （申請者及び受任者が長崎市外の場合で、長崎市内に支店?営業所などがある場合に記入してください。） 長 フ　リ　ガ　ナ 崎 市 内 支店?営業所等名称 の 支 〒－ 店 ? 所　　在　　地 営 業 所 な 電話番号 （ ど ）－ ＦＡＸ番号 （ ）－ （４．経営の状況） 最新決算日 営業年数 設立年月日 平成 年月日 年 平成 年月日 直前第２決算分の 販売及び製造等実績高 直前第１決算分の 販売及び製造等実績高 販売及び製造等実績高 （２箇年分の平均額） 資本金 千円 千円 千円 千円 設 区分 備 の 額 差引額 経 経営比率 営 の計算 比 率 機械装置額 車両運搬具類 千円 千円 （流動比率） 流動資産 流動負債 工具器具備品類 合　　計 千円 千円 千円 ×100 ＝ 千円 （小数点以下切り捨て） ％ 区　分 技術関係 販売関係 事務関係 合　　計 従業員 全 体 （うち障害者） （ 人 人） （ 人 人） （ 人 人） （ 人 人） 受 従業員 任 者 （うち障害者） （ 人 人） （ 人 人） （ 人 人） （ 人 人） （５．連絡先） 担当者氏名 電話番号 （ ）－ （６．作成代理） 住所 電話番号 （ ） 氏名 － （９．登録業種確認票） 登録業種確認票 （本社の商号又は名称） 優先 順位 業種番号 1 業種名 ※その他の内容 添付書類 （記入不要） 市指定様式許認可関係 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※ 　業種一覧表で業種を確認し、登録を希望する業種（１０業種まで）を記入してください。 ※ 　業種一覧表に※印がある（業種名に「その他」の文字が含まれる）業種の登録を希望する場合は、 「その他の内容」欄に具体的な内容を記入してください。 （１０．資格者名簿） 資格者名簿 （本社の商号又は名称） 業種番号 氏