佐賀市余熱利用施設の設置に伴う指定管理者選定実施要領.docVIP

様式第１号 　　　　　　　平成　　年　　月　　日 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 （宛先）栃木市長 　次の施設の指定管理者として指定を受けたいので、栃木市公の施設の指定管理者の指定手続等に 関する条例第３条の規定により申請します。 申請者 所 在 地 名　　称 代 表 者 電話番号 施　設　名 添付書類 　１　法人等の組織及び財務の概要を記載した書類（様式第２号） ２　申請の資格を有していることを証する書類（該当するものにレ点をつけてください） □　法人の履歴事項全部証明書（申請日前３月以内に交付されたもの） □　役員名簿、代表者の身分証明書、その他団体の存在を明らかにできるもの □　定款又は寄附行為 □　定款又は寄附行為に類するもの(団体の規約等) □　国税の納税証明書（その３の３）及び栃木県税?栃木市税の未納がないことの証明書 □　直近事業年度分の法人税確定申告書（税務署受付印のあるもの）の写し又は電子申請等証明書及び添付書類一式の写し □　貸借対照表?収支計算書?財産目録等?営業報告書 ３　事業計画書（様式第３号） ４　収支計画書（様式第４号） ５　その他市長が必要と認める書類 □　印鑑証明書 □　管理運営体制計画書（様式第５号） □　印鑑証明書 □　共同事業体協定書兼委任状（様式第６号） □　共同事業体構成団体連絡先一覧（様式第７号） 連絡先 名　　　称 所　在　地 担当者部署?氏名 電話?ＦＡＸ E-ｍail 様式第２号 団　体　の　概　要　書 項 目 内 容 所 在 地 〒 代 表 者 役員氏名等 下記のとおり 役職名 ふりがな 氏　　名 生年月日 男女 の別 住所 代表者 ※　適宜行を増やしてください。  設立年月日 　　　　年　　月　　日 資本金（千円） 従業員数 従業員総数 有資格者等 資格の種類 人　　　数 人 人 人 人 業務内容?資格 類似施設の運営実績 概要特記 （ISO 等） ※　詳細な資料があれば添付すること。 決算年次 平成　　年度 平成　　年度 平成　　年度 財務状況 （過去3年間について記入してください。） 資産総額 売 上 高 経常利益 当期利益 経常収支比率 経常収益 経常費用 ※　経常収支比率＝経常収益（営業収益＋営業外収益）÷経常費用（営業費用＋営業外費用）×100 様式第３号 事　業　計　画　書 １　公平?公正性の確保 ２　適切?効率的管理 ３　目的に即した事業の推進 ４　信頼?安定性 ５　その他 ※１　仕様書の「３　管理運営に関する基本的な考え方」「５　業務の範囲」についてどのように行うのか具体的に記載してください。 　２　本要項「第６　提案を求める内容」については、指定期間である〇年間を通し、市民サービスの向上や利用促進の対策等を盛り込み、具体的な提案内容を記載してください。 　３　任意様式で作成したものを添付しても可。ページ（枚数）の制限は特に設けていません。 様式第４号 収　支　計　画　書　（第　　事業年度） (1)支出 項 目 区 分 積算金額(円/年) 内　　　　容 人件費等 　職員基本給 　職員諸手当 　法定福利費 事務経費 　旅費 　消耗品費 燃料費 　食糧費 　印刷製本費 　光熱水費 　修繕料?維持補修費 医薬材料費 通信運搬費 手数料 　保険料 委託料 消防用設備保守点検委託料 防火対象物点検委託料 　斎場電気保安業務委託料 斎場清掃業務委託料 斎場警備委託料 残骨灰引取業務委託料 地下タンク機密検査業務委託料 浄化槽維持管理業務委託料 浄化槽清掃作業委託料 受電設備清掃委託料 使用料及び賃借料 　コピー機使用料及び賃借料 　テレビ受信料 　清掃用具借上料 合　　　　　計 　 ※１　（別紙）参考収支計画書を参考にし、すべての項目について、積算の根拠を明記すること。（任意様式可） ２　指定期間５年間の年度ごと(第１事業年度から第５