2015新工培训病历书写规范讲解.pptx

2015年病案规范培训 海宁市第二人民医院病案室 缪菁 敬业 求精 团结 奉献 一、病案书写的重要性 今天的新工培训中特别设立了病案书写规范一课，可见其在日常工作中的重要性，我院处在创建等级医院的关键阶段，病案质量又是纲性要求。一份病历不仅仅在科研、教学、医疗报销等方面起到依据作用，更是重要的法律凭据，时刻要切记保护好自己并且不要因为小失误而令医院蒙受不必要的损失。 在临床工作时间久了，写病历也成为应付的事情，但注意要经得起推敲，体现核心制度的执行，特别是授权委托书与术前谈话相当重要。 二、病案质量控制制度 病历回收制度及质量考核制度.doc 医院核心制度.docx 1.首诊负责制 2.三级查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.危重病人抢救制度 6.术前病例讨论制度 7.手术分级管理制度 8.死亡 病例讨论制度 9.交接班制度 10.临床用血制度 11.分级护理制度 病案三级质控 院内门诊住院病历书写规范 重点事项：各类谈话记录 1.授权委托书：老年人如果住院期间由两个直系亲属看护、签字的，最好委托人签两个人名字。 2.手术知情同意书，签字要写“病情已知、风险已知、要求手术”，有手术替代方案，没有写“无”，全麻病人要有委托人签字。 3.术中更改手术方式等，要有“术中改变手术方式谈话记录单”。 4.有创操作、输血制品知情同意书，如住院期间多次重复操作，必须要写明