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BMJ 综述：失代偿期酒精性肝病的诊疗 酒精性肝病（ARLD）是指由于长期过量饮酒导致的肝脏疾病，初期常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。10％～20% 长期酗酒者可发生此病，导致肝功能失代偿、静脉曲张破裂出血、肝细胞癌、肝衰竭等严重并发症。ARLD 患者平均死亡年龄为 59 岁。据英国一项医院调查报告显示，仅 47% 的 ARLD 患者得到了系统的医院护理，而多数患者未能接受到系统的诊疗。为此，英国弗里曼医院肝脏病专家 McPherson 等对失代偿期 ARLD 进行了综述，为临床管理该类患者提供参考。该文章于近期发表在 BMJ 杂志上。失代偿期酒精性肝病的定义当 ARLD 肝硬化患者出现肝功能恶化，并进展表现有黄疸、凝血功能障碍（源于肝功能下降）、腹水、静脉曲张出血（源于门静脉高压）、肝性脑病（源于门体分流和肝衰竭）等严重并发症时，患者则处于失代偿期 ARLD。表 1 罗列了导致肝功能失代偿的常见原因。表 1. 肝功能失代偿原因最近，定义了一类特殊的肝功能失代偿类型称作「慢加急性肝衰竭」，该类肝硬化患者（包括 ARLD）常伴有肝外器官功能衰竭、全身炎症反应，且患者容易感染，因而死亡率高，失代偿期 ARLD 患者短期死亡率为 1 月内 10%～20%。失代偿期酒精性肝病的患者管理1. 寻找感染原因与积极控制感染肝硬化患者常伴发免疫功能障碍，易发生致命性细菌感染，死亡率极高（一个月内死亡率 30%）。最常见的感染包括自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、肺炎、艰难梭菌感染性结肠炎和蜂窝织炎。需要注意的是，肝硬化患者感染时并不一定会表现出炎症反应的体征（如发热）。因此，在入院时或患者病情恶化进展时，应对所有患者进行感染筛查，包括行腹水、血液、尿液的细菌培养及胸片检查。从细菌培养结果来看，肠杆菌科细菌和非肠球菌性链球菌是导致自发性感染的细菌中最为常见的两类。欧洲肝脏研究学会（EASL）推荐使用 β- 内酰胺类、头孢菌素类或喹诺酮类抗菌药物对感染患者进行治疗，同时根据细菌培养结果修订给药方案。自发性细菌性腹膜炎属于一种原发性感染，是由于肠道细菌自发移位至腹腔液中所导致，在肝硬化腹水患者中较常见。该类患者可有腹痛或发热，但也可能并不表现出感染症状。腹水中多形核细胞量＞250/mm3?时提示自发性细菌性腹膜炎，建议采用广谱抗菌药物进行治疗。一项随机对照临床试验结果显示，白蛋白静脉给药、可使上述患者肝肾综合征的发生率由 30% 降至 10%，死亡率由 29% 降至 10%。因此，EASL 指南推荐对自发性细菌性腹膜炎患者给予白蛋白静脉滴注治疗。2. 酒精性肝炎管理酒精性肝炎是由于患者长期、大量酗酒导致的肝脏损伤，出现速发性黄疸（＜3 个月）、肝功能衰竭和全身炎症反应，临床表现为肝脏肿大、发热、腹水或肝性脑病。实验室化验检查结果显示，患者谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）水平超出正常上限 2～6 倍，AST/ ALT＞2，中性白细胞增多，高胆红素血症以及凝血功能障碍。对酒精性肝炎与其他导致肝功能失代偿的原因（如败血症）进行鉴别诊断较为困难，故应考虑行肝活检（通常经颈静脉）进行确诊。可采用预后评分对酒精性肝炎患者短期死亡风险及病情严重程度进行评估，如 Maddrey 判别函数、Glasgow 酒精性肝炎评分和终末期肝病模型。指南推荐采用「口服泼尼松龙 40 mg/ 天、连用 4 周」作为「病情严重」患者的一线治疗方案，但皮质类固醇类的治疗效果目前仍存争议。最近迄今规模最大（1103 名受试者）的一项随机对照临床试验结果显示，予以泼尼松龙治疗后患者的 28 天死亡率有下降趋势。后续一项 meta 分析（纳入了上述临床试验）结果显示，皮质类固醇类给药可降低严重型酒精性肝炎患者的短期死亡率。总体而言，上述研究数据显示，皮质类固醇可使该类患者短期生存率有所改善，故皮质类固醇类药物仍是治疗严重型患者的一线治疗方案。然而，使用该类药物的主要顾虑就是引发患者重症感染的风险增加，故用药前应通过感染筛查除外已感染者，或在开始用皮质类固醇前确保感染已治愈。在用药第 7 天，使用 Lille 评分筛选出类固醇药物治疗「无应答者」（即评分＞0.45；发生率约 40%）。继续对上述无应答者给药会增加患者发生感染的风险，因而可在用药第 7 天停止类固醇给药。现推荐使用己酮可可碱作为类固醇类药物的替代方案，因有一项随机对照临床试验结果显示，该药可改善既往接受过治疗患者的生存率。不过，该结果也存争议。类固醇无应答的严重酒精性肝炎患者的治疗研究已成为当务之急。研究发现，N- 乙酰半胱氨酸联合泼尼松龙、粒细胞集落刺激因子以及早期肝移植等措施，都有一定的治疗效果，但仍需对上述措施的作用进行更为深入的研究。3. 急性肾损伤和肝肾综合征管理急性肾损伤在肝硬化住院