病历质量过程管理的实施讲解.ppt

江西省病案管理质量控制中心 南昌大学第一附属医院 郑泽琪 内 容 病历及其质量的重要性 病历质量及其管理现状 病历质量管理的认识转变 病历质量管理的依据与内容 病历质量管理过程 实施病历质量过程管理的保障措施 一、病历及其质量的重要性 病历及其质量的重要性 病历的重要性： 1、为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3、可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4、是体现医生临床工作能力，医疗质量、 学术水平的载体。 病历书写必须及时规整，内容充实准确，符合病人诊疗需要及临床科研需要。 病历及其质量的重要性 直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平 是医疗质量的重要载体 是新一轮医院评价的要求 病历及其质量的重要性 病历质量管理 是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性；是医疗质量管理的核心部分。 病历常见的质量缺陷 1、及时性：未按规定时限完成 2、病历资料不完整 3、内涵不足：上级医生查房意见、拟诊讨论、诊疗计划、术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论 4、知情同意书缺失或不规范（告知不充分） 病历质量管理存在的问题 医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 高质量的病历来源于高标准、严要求　 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 理念转变 （1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，避免“木已成舟，为时已晚” 目标转变 由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量 --保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性 --医疗、教学、科研、预防 3、提供医疗评价数据 --质量评价、服务评价 病历质控机构的职能转变 1、从职能管理向职能服务转变 2、从单纯质控向综合质控转变 病历质量管理的范畴 病历书写时间控制 即时 8小时内 24小时 当天 次日 48小时 72小时内 每天一次 两天一次 三天一次 每周两次 每周一次 病历内容质控 患者状态与病历文书质控 病历质量管理过程 1. 基础质量 2. 环节质量 3. 终末质量 病历基础质量管理 病历的基础质量是临床医师综合素质的体现 要求临床医师具有的综合素质: 完整的病历采集和整理能力 系统的体格检查能力 对疾病的诊断分析及判断能力 对急重症的抢救能力 上级医师指导下级医师的能力 掌握相关法律、法规能力 清晰、透彻、简捷的文字能力 病历基础质量管理 提高基础质量的主要做法： 将病历书写作为三基培训内容 定期举办病历书写相关知识培训 如：《病历书写基本规范》《住院病案新首页》 病历知识竞赛 病历书写比赛 病历点评 病历展览 岗前培训 病历环节质量管理 加强对病历书写环节的监控与管理, 是保证病历质量的关键环节 主要做法包括：网上病历实时监控 病房病历检查 病历环节质量管理 实时监控包括 系统自动信息发送 质控员手工监控信息发送 医师反馈修改信息 复核修改信息等环节。 监控的范围 日常病历监控 临床路径监控 监控的时限性 病历环节质量管理 运行病历监控主要内容