狼疮性肾炎诊治进展讲义.pptVIP

* 4. Ⅴ型狼疮性肾炎 治疗： 在激素治疗的基础上加用环孢霉素5mg/kg.Bw/日 治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度 超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加其副作用，对病情控制也无明显好处 大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTX间歇性治疗尚无循证医学证据 * 6. 终末期肾功能衰竭及肾脏替代治疗 终末期LN，肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透析时间的延长，SLE活动发生率进一步下降 开始透析时狼疮活动的发生率为55％，而到5年、10年时其发生率分别下降为10％和0 接受HD者在开始透析时死亡率较高，长期HD死亡率与一般患者无明显区别 LN ESRD患者移植存活率与普通患者无区别 移植后移植肾狼疮复发率相当低，少于2％ 无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植 * * * 风险/效益比 难治狼疮 新的治疗理念，靶点， 新型免疫抑制剂 三 随着基础免疫理论以及狼疮性肾炎发病机制研究的不断深化，尤其是一些相关交叉学科的发展，近年来狼疮性肾炎免疫抑制治疗出现了一些新的概念，在新型免疫抑制剂不断问世和在临床应用的同时，陆续有一些新疗法开始从体外和动物实验转入临床的初步疗效观察。主要从以下几个方面加以介绍： 1． * * 1.病理学类型与预后的关系 Ⅰ、Ⅱ型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物而致的严重毒副反应 Ⅲ型患者较Ⅰ、Ⅱ型患者临床症状重，5年存活率为75%-80%或80%以上。死亡的主要原因为慢性肾功能衰竭 Ⅳ型狼疮性肾炎预后较差，早期研究报告认为5年成活率只有25%；近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。最佳者5年成活率达80%，10年成活率为60%。 Ⅴ型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾炎一样，单纯膜性狼疮性肾炎5年成活率可达85%，但若伴节段性硬化时则预后较差。 2.病理损伤程度与预后的关系 在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良： 广泛新月体形成 纤维素样坏死 肾小管萎缩 间质纤维化 节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等 当慢性指数小于2时，很少发生肾功能不全 大于2时则发生CRF的机会显著增加 大于4时则不可避免地进展到ESRD 3.临床表现预后不佳的危险因子： 大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征 高血压 患病时已有肾功能损害等。 血清自身抗体的滴度与狼疮性肾炎预后的关系尚有争论，大多数学者认为与预后关系不大。 4.治疗与预后的关系 Ⅳ型狼疮性肾炎发病初连续用药少于1年者，或平均每日用强的松少于15mg者，易导致慢性肾功能不全。 联合使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物CTX,可使Ⅳ型狼疮性肾炎五年成活率提高一倍。 当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当的停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量，否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。 * * 95年 (4)Ⅳ型LN：在强调病变弥漫分布的同时，要注意活动性病变和非活动性病变，与以往的病理学分类相比，新分类又提出了弥漫性节段性(Ⅳ-S)和弥漫性球性(Ⅳ-G)分布的概念，因为有时病变肾小球虽然超过了50％，但病变确是节段性的，与弥漫球性病变的预后不同，临床治疗也不应相同。此外，根据随访观察，即使增生性病变不明显，有大量白金耳样结构时，预后与Ⅳ-G(A)相同，所以归入Ⅳ型。举例说明：l例LN肾活检标本，共20个肾小球，其中4个呈节段性活动性增生病变。10个呈节段性非活动性硬化病变，则应诊断为Ⅳ-S(C)LN。另l例含有14个肾小球，其中6个呈球性活动性增生性病变，8个呈球性硬化性病变，则应诊断为Ⅳ-(A／C)LN。Ⅳ型Ⅲ也伴有肾小管、肾问质和肾小管的病变。 * (5)V型LN：新分类将过去的VA，B等活动性V型更明确地诊断为Ⅲ+V和Ⅳ+V等混合型，因为它们与Ⅲ型和Ⅳ型的预后和治疗相似，与单纯和伴轻中度系膜增生的V型不同，这样表示可更醒目。 * (6)Ⅵ型LN：新分类较过去更严格，球性硬化的肾小球要超过全部的90％，提示临床已无治疗价值。 * Sclerotic glomeruli contain residual IgG deposits, seen by immunofluorescence. There are also tubulointerstitial immune deposits. By electron microscopy, residual electron-dense deposits are still