常见踝﹑足跑步损伤的康复合编.pptVIP

常见踝﹑足跑步损伤的康复治疗 周士枋 南京医科大学第一附属医院 踝﹑足是一个有34个关节组成的复合体，在走每一步时，足是人体唯一直接接触地面的结构。它通过骨性结构﹑韧带和肌肉收缩，从一个适应于不规则地面的柔软性结构变为刚性负重结构。 在平整地面行走时，踝足需承受体重4.5倍以上的力，还要做适应地面的最后调节即当髋关节﹑膝关节的运动和偏移时产生代偿性动作以保持重心落在支撑面上。 跑步是人们常用的健身方法。因跑步导致的下肢损伤50％均在膝部以下，10～20％足部损伤，约15％踝损伤。在跑步中支撑相从走路时的60％减为30％，因此需要足快速适应。如跑步不当，过快增量（包括距离和速度），不良地面，不合适的鞋和功能或结构的异常均可导致踝﹑足损伤。 足的生物力学特性 为便于阐述，通常将足分为后足（包括跟骨﹑距骨和相应的软组织），中足（包括舟骨﹑楔骨﹑骰骨及相应软组织），前足（包括蹠骨和趾骨）。后足实际上还包括距下关节和距小腿关节。跟骨和距骨之间的距下关节，是后足的关键结构。 距下关节具有3个自由度的活动轴，可同时在几个平面活动，这样可使足适应于斜坡和不平地面并有效地传递力。 当足跟着地，此时距下关节呈旋后以使后足和中足处于紧锁位以形成坚硬的杠杆，其后距下关节转为旋前，使足成为可动的适应结构，以辅助踝和膝吸收应力，并适应于相应的地面；当身体重心越过足时，关节面呈旋后位以增强其刚性而产生后推力。 以上由刚－软－刚的转变必须快速、及时。 任何过多或延缓均被认为可导致下肢的跑步损伤。 中足是形成足弓的关键部位，内侧的舟骨为内纵弓的拱顶，外侧的骰骨为外纵弓的最高点，横弓是由楔骨﹑骰骨构成。如只从中足的关节看，仅有极小的活动性，但从足的整体看，即共同形成跗横关节（Chopart joints）具有明显的活动以适应不同的位置需要。这一部分的损伤多为韧带损伤。 前足起始于跗蹠关节，向前即为蹠骨和趾骨。由于各楔骨（最外为骰骨）与相应蹠骨的关节线呈S形，据认为是跑步引起前足损伤的重要原因。并且由于第二楔骨和蹠骨较其他楔骨、蹠骨较为固定，因此易于发生疲劳骨折。第5蹠骨活动性最大，不易发生疲劳骨折，但如一旦发生愈合也难，为此局部固定该部尤应重视。 常见足的跑步损伤 蹠筋膜炎 最为多见。 患者主诉逐渐足跟疼痛，特别在清晨或休息后最初几步时，也可在傍晚或跑步后（疲劳）。体检在足跟粗隆的前内侧，即使有时疼痛不明显但压痛明显，沿着蹠筋膜内侧缘均可有压痛，足趾被动背伸时加重。通常踝背伸受限。 对年龄相近的50例患者观察，凡踝背伸受限者较易发生蹠筋膜炎，这一相关呈对数性，如踝背伸为60～100，其比值比（OR）为2.9，当背伸为00则OR为23.3。 体重较重者也易发生（Riddle）。 在一组大样本资料也证明老年人和超重者易发（Taunton），过多旋前、旋后也被认为是本病的原因（Simons）。 脊椎关节病亦易发生足跟痛,应予区别。 影像学检查无助确诊，仅能帮助排除其它疾病。通常跟骨骨刺只说明是筋膜过分紧张和生物力学异常，并非是足跟痛原因（Agosta）。 治疗 减少跑步，局部冰敷，NSAIDs和交叉擦摩常有效。 由于常发生背伸范围缩小，因此对小腿三头肌牵张甚为重要，宜同时牵张足和足趾。 对100例随机患者前瞻性观察至少10月，进行标准的体重负荷牵张跟腱训练和一组坐位作踝足趾手法牵张蹠筋膜治疗，两组均同时应用柔软的鞋垫和NSAIDs3周。结果两组均有症状改善和功能改善。蹠筋膜牵张组改善更多（Giovanni）。 蹠屈肌无力，由于不能进行离心性负荷从而使更多力传递于蹠筋膜，因此增强蹠屈肌（趾长短屈肌，骨间肌等）肌力，尤其是离心收缩肌力极为重要。 另外平衡训练和臀中肌肌力训练均应列入运动治疗之内（Kibler）。 如症状未见改善，矫形器和鞋垫的应用应予考虑。 236例患者在接受牵张治疗同时应用4种不同的鞋垫（硅胶跟垫，橡皮鞋垫，毡垫和通用矫形器），结果硅胶跟垫最佳（Pfeffer）。 如再无效，有应用晚间踝背伸支具进行持久牵张有效的报导（Berlet ）。 局部类固醇注射同样为常用的治疗方法，有效，但有怀疑可导致筋膜无力，增加断裂危险（Buchbinder）。 脂肪垫挫伤和疼痛是足跟痛的另一常见原因，但对此无很多报道，据认为跟骨垫有利。 跗管综合征 胫神经在通过内踝后方时被卡压，多见于踝外伤后，也见于踝足过度旋前的跑步者。 患者常诉足的蹠面深部疼痛和感觉异常，跑步后或晚上加重。 体检可在内踝后方出现Tinel征，当强力主动旋前或持久被动外翻可出现症状。但无确切的神经功能丧失（如足内部固有肌无力、萎缩，或感觉丧失），应与外周神经病变和根性神经病变相区别。电诊断可有帮助。 治疗重点在于纠正生物力学问题和踝部康复。例如牵张跟腱和本体训练，如无效可考虑激素注射或外