耳廓假性囊肿日间手术临床路径.doc

耳廓假性囊肿日间手术临床路径 （2016年版） 一、耳廓假性囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为：耳廓假性囊肿（ICD-10: H61.103） 行囊肿切除术（ICD-9-CM-3:18.29001） （二）诊断依据。 根据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》第二版。 1.症状：耳廓前面出现局限性隆起，常在无意中发现，由小渐大，无痛感或有微痛，囊肿较大时可有胀感、灼热、发痒等不适。 2.体征：囊肿多位于舟状窝、三角窝。初期仅为局部增厚，积液较多时隆起明显，可波及耳甲腔。囊肿边界清楚，有弹性及波动感，但无压痛，表面皮肤色泽正常。穿刺抽吸时可吸出淡黄色清亮液体，其中蛋白质丰富，无红细胞和炎性细胞；细菌培养：无细菌生长。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤1天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: H61.103耳廓假性囊肿疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（入院前）。 术前必须检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.X线胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：耳廓假性囊肿切除术。 3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物等。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤1天。 1.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后根据情况用药： （1）术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （2）止痛药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.伤口无异常。 （十一）变异及原因分析---需导致退出日间手术路径。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断。 二、耳廓假性囊肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为耳廓假性囊肿（ICD-10: H61.103） 行耳廓假性囊肿切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤1天 日期 住院前 （门诊） 住院第1天 （手术日） 住院第2天 （术后第1天，出院日） 出院第1天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 开术前化验 开术前检查 开住院单 通知住院处 通知病房 问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 补录门诊术前各项检查医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前预防使用抗菌药物 手术 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者下地活动 观察伤口情况，伤口换药 向患者及家属交代出院后注意事项 嘱患者回院拆线 完成出院病程记录 出院 定期复查 术后护士电话随访 医生手机开机 重 点 医 嘱 血常规、尿常规 感染性疾病筛查，凝血功能 胸片，心电图 长期医嘱： 耳鼻咽喉头颈外科疾病护理常规 三级护理 饮食◎普食 耳廓假性囊肿切除术后护理常规 三级护理 术后即可恢复术前饮 临时医嘱： 血常规、尿常规 感染性疾病筛查，凝血功能 胸片，心电图 手术医嘱 准备术前预防用抗菌药物 输液 长期医嘱： 三级护理 临时医嘱： 出院医嘱： 今日出院 主要 护理 工作 入院介绍 术前相关检查指导 术前常规准备及注意事项 麻醉后注意事项 术后引流管护理 术后饮食饮水注意事项 术后活动指导 术后饮食饮水注意事项 指导介绍出院手续 遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名