老年人之心理需调求查问卷.docVIP

老年人心理需求调查问卷 发布时间:?2009-04-15 来源:?本会 作者:?佚名 ??????? 指导语：尊敬的老年朋友，您好！准确客观地了解您的心声状况对于我们对老年人群进行科学研究很重要，请根据您的实际情况作出回答，答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。感谢您的真诚合作！谢谢！ ????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????? 中国老龄事业发展基金会?????????一、调查对象基本情况（所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况进行选择，在相应题号上画“√”）?????????1、居住地???????????????? ?????????? 省??????????????????????????? ?市???????????????????????? ?? ?区（县）（请自填）?????????2、性别： 男 女?????????3、年龄（实际周岁）：50－55 56-60 ③61-65???????????????????????????????????????????????????? ??④66-70 ⑤71-75 ⑥76-80 ⑦81以上?????????4、文化： 文盲半文盲 小学 初中 高中 大专及以上?????????5、离、退休前或养老前您的工作是：????????????? ?工人 干部（管理人员） 干部（技术人员或知识分子） 农民???????????????军人 商人 服务人员 其他?????????6、婚姻状况：已婚 未婚 离异 丧偶?????????7、养老形式：居家养老 老年公寓 敬老院?????????8、居住形式：与子女合住 个人独居 与配偶合住?????????9、养老经费（可多选）：劳动所得 离退休工资?????????????????????????????????????????????????????????? 养老保险 子女供养 社会救济?????????10、您个人在处理日常生活方面是否能自理？????????????????? ?自理 半自理 不能自理?????????11、您对现在生活的总体满意程度：?????????????? ??非常满意 比较满意 一般 不太满意 非常不满意?????????12、如果您可以改变现在的生活，那么您最希望改变的是????????????????????????????????????（请自填）?????????二、对心理需求的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对象在格子里打勾）? ?? 种?????????? 类 非常符合 比较符合 一 ? 般 比较不符合 非常不符合 1、想吃饱、穿暖 ? ? ? ? ? 2、想吃好、穿好，有良好的生活环境 ? ? ? ? ? 3、想结婚或和伴侣有性生活 ? ? ? ? ? 4、希望有条理、不混乱、和平安定、有民主气氛 ? ? ? ? ? 5、希望避开情绪的痛苦 ? ? ? ? ? 6、希望避开可能贬低自己或使自己陷入羞辱、失败的困境 ? ? ? ? ? 7、希望得到或付出友情，有知心朋友 ? ? ? ? ? 8、希望得到他人的支持（帮助、保护、喜欢、指导、规劝、原谅、安慰等） ? ? ? ? ? 9、渴望参加某个团体或组织 ? ? ? ? ? 10、希望比周围的人强，获得成功，取得成绩 ? ? ? ? ? 11、希望得到他人的理解和尊重，对自己的事情有发言权和决定权 ? ? ? ? ? 12、想控制别人，使他人接受自己的建议、说服和命令等 ? ? ? ? ? 13、希望获得科学文化知识 ? ? ? ? ? 14、希望改善文化娱乐生活，使生活更丰富多彩，提高自己的精神境界和品德修养 ? ? ? ? ? 15、渴望身体强健或没有疾病 ? ? ? ? ? 16、乐意帮助他人，为他人做好事 ? ? ? ? ? 17、渴望作贡献，显示自己的存在 ? ? ? ? ? 18、渴望为国家和社会贡献自己的全部力量 ? ? ? ? ? 19、其他（1）（如有，请自填） ? ? ? ? ? 20、其他（2）（如有，请自填） ? ? ? ? ? 21、其他（2）（如有，请自填） ? ? ? ? ? 22、其他（2）（如有，请自填） ? ? ? ? ? ?????????????调查单位?????????????????????????????????????? ?；联系电话????????????????????