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护理查房-----  脑梗塞 宿州市第一人民医院ICU 病 史 简 介 患者马成佑，男，76岁，主诉：无明显诱因下出现头晕、双手颤抖3小时入院。 既往史：高血压十年余，脑梗塞病史二十余年。 辅助检查：头颅CT示：右侧基底节区腔梗灶、脑萎缩。 护理体检 生命体征：T 36.6 ℃ P78次/分 R18 次/分 BP160/100mmHg 神经系统：神志清楚 瞳孔:左3mm右3mm，光反射灵敏，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍差，双手不自主震颤。 呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音粗，对称，未闻级干湿罗音 循环系统：窦性心率80次/分，律齐， 消化系统：腹平软，肝脾肋下未及 一般情况：皮肤完整，发育正常，急性面容，表情自如，自动体位， 导管情况：一组留置针静脉通路 二便：正常 护理问题焦虑：与偏瘫担心预后有关 1.主动关心病人，开导病人，态度和蔼，操作娴熟增加其信任感。 2.嘱其家属给予其精神上的安慰，协助战胜疾病的信心 3.讲解焦虑的危害性不利于疾病的康复，要以积极的心态配合治疗 护理问题 躯体活动障碍：与偏瘫有关 1.平卧位，加护栏，防跌伤 2.专人陪同如检查、入院等 护理问题 有废用综合征的危险与长期卧床有关 1、协助病人完成日常生活（如穿衣、洗漱、沐浴、大小便等），保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。 2、定时翻身、按摩机体受压部位，防止发生褥疮。 3、恢复期尽量要求病人独立完成生活自理活动。 相关知识回顾 一、定 义 脑血栓形成（CT)是脑梗塞最常见的类型，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。 二、病因及发病机制 病因： 动脉粥样硬化是基本病因 脑动脉炎 药源性：可卡因、安非他明 血液系统疾病：红细胞增多、血小板增多症、DIC等 可能的病因：脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗凝血酶原激活物不全释放伴高凝状态等 三、临床表现 急性脑梗死病灶： 　 由梗死灶中心坏死区及周围的缺血半暗带组成 治疗时间窗： 　 卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内） 三、临床表现 临床特点 　 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）； 　起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰； 　多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 三、临床表现 三、临床表现 四、辅助检查 1、神经影像学检查: CT、MRI 2、腰穿检查 3、经颅彩色多普勒 脑梗塞的CT特征：是阻塞血管供应区出现低密度影，与脑出血引起的高密度影成鲜明对照。脑梗塞最重要、最典型、最稳定的异常影像是病灶部位低密度灶，其低密度灶有时间规律，根据脑梗塞病后时间不同CT扫描所示不尽相同分为以下三个阶段： 1.急性期，即发病48h内， CT扫描多呈正常影响，此期进行CT扫描利于出血鉴别。 2.进展期，即发病48h到5周内， CT扫描多表现为典型的脑梗塞影像，为病灶部位低密度灶，占位效应和增强效应等。 3.后遗症期，即发病5周后， CT扫描呈由残余囊腔形成的固定低密度影像，占位效应和增强效应均消失。 五、治 疗 超早期治疗：首先使公民提高脑卒中的急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊。力争在6h内予溶栓治疗，恢复脑梗死区血流灌注，减轻神经元的损伤，并降低脑代谢，控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带，防止并发症。 五、治 疗 治疗原则：尽量解除血栓及增加侧支循环，改善缺血梗死区的血液循环；积极消除脑水肿，减轻脑组织损伤；尽早进行神经功能锻炼，促进康复，防止复发。 四、护 理 （一）一般护理 1、体位 平卧位，禁用冰袋 2、饮食护理 低盐低脂饮食 3、生活护理 协助卧床病人完成日常生活，恢复期尽量要求病人独立完成生活自理活动 （二）病情观察 （三）用药护理 四、护 理 （四）康复护理 （五）心理护理 （六）康复指导 1、疾病知识指导 2、饮食指导 3、适当锻炼 4、注意安全 护理进展 新 进 展 溶栓?“时间窗”治疗????　　缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度。溶解血栓、恢复血供是目前国际上认可最有效的一种治疗措施。超早期“时间窗”是溶栓治疗的关键。在临床实践中，在发病6～12h之内CT、MRI尚不能充分显示梗塞灶