绍兴市上虞区困难群体医疗救助申请表.doc

绍兴市上虞区困难群体医疗救助申请表 □城镇居民 □农村居民 户主姓名 性别 身份证 号码 工作单位 患者姓名 性别 身份证 号码 工作单位 家庭地址 联系电话 类别 □五保对象 □“三无”对象 □低保对象 □低保边缘户 □重点优抚对象 □精简职工 □三老人员 □因病致贫户 家庭成员和直系亲属状况 姓名 和患者关系 性别 年龄 工作单位及收入情况 主要 病情 说明 申请 理由 社区（居）村调查公示情况 调查人1： 单位（盖章） 年 月 日 调查人2： 乡镇（街道）调查初审意见 审核人： 单位（盖章） 年 月 日 总医药费用 个人自理金额 医保费用 已补偿报销金额 个人自负金额 元 元 元 元 元 其他部门 单位已救 或报销情况及金额 总计金额： 元 单位（盖章） 年 月 日