肾内科疾病诊断标准版研究.doc

血尿的诊断及鉴别诊断 一、血尿的定位诊断 （一）肾小球与非肾小球血尿的判断 1.管型尿：如能发现管型，特别是红细胞管型更是肾小球血尿的的特征，但尿沉渣中红细胞管型数量不多，普通显微镜检查容易遗漏，如能用位相显微镜检查，则较易观察到管型。 2.尿蛋白测定：血尿伴有明显的蛋白尿常是肾小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h，或定性＞++，则提示肾小球疾病。但必须指出，有些肾小球疾病可无蛋白尿，而仅表现血尿。 3.尿红细胞形态：用位相显微镜（PCM）观察尿沉渣，是确定肾小球性血尿的主要方法，肾性血尿畸形红细胞率＞80%。1982年，Fairley应用相差显微镜检查尿中红细胞形态，以鉴别血尿的来源，Fairley诊断标准如下： （1）尿红细胞：①5个／H.P为“+”；②6～20个／H.P为“++”；③21～50个／H.P为“+++”；④51以上／H.P为“++++”。 （2）均一红细胞血尿：红细胞外形及大小正常。 （3）变形红细胞血尿：红细胞大小不等，外形呈2种以上的多样变化。 （4）混合形血尿：正常、变形红细胞均在“+”以上，以偏多的一种为诊断依据。 （5）判断结果：变形红细胞血尿，或以其为主的混合形血尿，诊断为肾小球性血尿。均一红细胞或以均一红细胞为主的混合形血尿为非肾小球性血尿。 4.尿红细胞平均容积和分布曲线分析：采用自动血细胞计算仪测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线，如平均容积≤72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则说明血尿多源于肾小球。 （二）上尿路与下尿路出血 1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见蠕虫样血块；有时伴肾绞痛；有血块者通常不是肾小球疾患，而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。 2.下尿路出血：尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于3个玻璃杯中，不要间断，第1杯10～15ml，第3杯10～30ml，其余排入第2杯中，作肉眼观察及显微镜检查。如第1杯细胞增多（初段血尿）则为前尿道出血；第3杯红细胞增多（终末血尿），则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），则为膀胱颈以上的出血。 二、血尿的根底疾病诊断 （一）肾小球疾病：已确定为肾小球性血尿者，再进一步作相关的筛选性检查，分清其为原发或继发，例如检查血清抗核抗体，抗双链DNA抗体和补体等，以排除狼疮性肾炎等，从而最后明确其根底疾病。肾活检可提供组织学的诊断，对40岁以下血尿病人的诊断尤有价值。随着肾组织形态学检查技术的完善与精确，已使更多的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病。 （二）非肾小球疾病：若为非肾小球性血尿，最常见的病因是肾结石（26%）和泌尿系感染性疾病（24%），仅2.2%～12.5%镜下血尿者最终发现有泌尿系统恶性肿瘤。应根据临床上可疑的表现，进行针对性的检查，例如有下尿路症群者作尿细菌学检查等。对于没有特殊症状的非肾性血尿，检查步骤如下。 1.腹部平片：90%的肾结石不透X光，对诊断有较大帮助，还可了解肾的形态、大小和位置。应该在IVP前摄全尿路平片。 2.静脉肾盂造影（IVP）：任何血尿病人不能确诊为肾小球血尿时均应考虑作IVP。 3.肾脏超声检查：就诊断肾肿块和肾囊肿的准确性来说，它比IVP更好。超声诊断发现肿块的最小限度为2.5cm。对于多囊肾，B超较之肾脏体层照片和CT扫描，其诊断准确率更高。囊肿直径在1cm时已可发现。技术熟练者，可能检出X线未能发现的结石。 4.CT扫描：在那些IVP和B超检查正常者中，需考虑作此项检查，对小于2cm的肿块，CT也能检出。可测出肾动脉瘤及肾静脉血检形成。 5.膀胱镜检查：如IVP不能明确诊断，病人年龄＞40岁而持续性血尿，则应尽快进行膀胱镜检查。膀胱镜检查特别有助于明确下尿路出血的原因及诊断单侧肾和输尿管血尿，而后者只有在血尿尚未停止时检出率才高。 6.尿细胞学检查：在怀疑为膀胱、尿道或肾盂肿瘤时，应作此检查，特别是老年血尿病人。 三、血尿的鉴别诊断 原因不明的血尿是多种疾患引起的一个病征，其病理解剖原因可为： （1）肾的轻微的局灶性感染； （2）微细的结石； （3）细小的肾肿瘤； （4）肾小球疾患； （5）肾血管系统的病变； （6）早期的多囊肾； （7）遗传性出血性毛细血管扩张症； （8）泌尿系统以外的原因引起的血尿； （9）过敏性肾出血； （10）肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等； （11）心脏病继发肾脏的动脉栓塞。 蛋白尿的诊断与鉴别诊断 一：诊断 1.病史