医疗保险报销说明.docxVIP

许昌医疗保险费用结算说明参见《许昌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《许昌市基本医疗保险转诊转院、异地安置人员管理暂行办法》一、个人医疗账户的建立和使用医疗保险个人账户使用IC卡，主要支付医疗保险支付范围内的门诊医疗费和个人负担部分。二、医疗费用的结算1.使用范围：参保人员可在许昌所有定点医疗机构就医，可自主决定在定点医疗机构取药或持处方到定点零售药店购药。 注：参保人员擅自到非定点医疗机构治疗的医疗费用由职工个人负担。确属急诊抢救的，待病情缓解后需继续治疗的，3日内必需转往定点医疗机构。2.结算办法：（1）门诊费用，由个人医疗账户IC卡结算（不含重症慢性病）。（2）住院费用，采取记账方式。对于个人部分，由现金或个人账户与定点医疗机构直接结算，对于医保统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。3.参保人员出差、探亲和外派机构人员患病，应在当地医疗保险定点医疗机构就诊。因突发性疾病需急诊住院治疗的，应及时报告用人单位和医疗保险经办机构，其急诊住院费用，由职工所在单位凭医疗机构开据的医疗费有效收据、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按住院医疗有关规定报销。三、转诊转院（半截河社保局二层医保2科咨询2620758，大厅4号窗口办理）转诊转院：参保人员因患病在定点医疗机构不能明确诊断或确诊后因医疗条件所限，确需转其它医疗机构诊治的，可进行转诊转院。（一）市内转院 1.患者在定点医疗机构不能确诊或需转上一级医院诊治的，由经治医师提出意见，并填写《许昌市参保人员转诊转院审请表》，经科主任签字，诊疗机构医保办批准，可向上一级定点医疗机构或专科医院转诊转院。 2.参保人员因急诊或抢救就近到非定点医疗机构住院治疗，待病情缓解后需继续治疗的，三日内必须转医疗保险定点医院，否则医疗保险统筹金不予支付。 3.市内转院结算，需提交材料：《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院证明信、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、两次住院医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，报医疗保险经办机构审核按一次起付段结算。 （二）市外转院市外转院条件：因患疾病，在市内二甲或三级医疗机构治疗无效时，经过专家会诊难以确诊的疑难疾病或已明确诊断，因当地医疗条件限制不能进行诊治的。3．市外转院程序：（1）符合市外转院条件的参保人员，先由本市二甲或三级定点医疗机构经治医师提出转诊理由，并填写《转诊转院审请表》（一式三联），经科主任签字，所在医疗机构医保办审批，参保人员所在单位同意并盖章。 （2）参保人员持《转诊转院审请表》，由单位负责报市医疗保险经办机构批准并开具转诊转院介绍信后方可转外诊治。 （3）外转病人因紧急情况无法办理手续，可先转诊转院。但在三日内必须补办有关手续。四、外地出差人员报销程序1．参保人员因公出差期间，因急病在外地住院，三日内必须通知单位。2．所在单位必须在5日内，由单位经办人持因公出差证明信，并加盖单位行政公章（证明信须写明姓名、性别、年龄、类别、出差地址、事由、时间、病种病情），到市医疗保险经办机构办理登记手续，逾期不办者，其医疗费医疗保险统筹金不予支付。注意：转诊转院时间一般不超过两个月，超过两个月的需到市医疗保险经办机构办理续期手续。五、市外医疗费用结算1．病人出院后，凭《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院诊断证明、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，由单位负责每月5日前报市医疗保险经办机构审核结算。 2．因公出差和经批准的外出探亲人员除持以上资料外，还应持医保经办机构批准的因公出差或外出探亲就医登记手续。 注意：（1）市外转诊转院期间，所转医院以外的医疗机构发生的医疗费用，医疗保险金不予支付。 （2）未经医疗保险经办机构批准的转诊转院或不按经办机构批准的医院就医及自购药品的医疗费用，医疗保险金不予支付。 六、异地安置人员异地安置人员指我市参保单位的异地安置离退休人员（有固定地址、居住两年以上）和长期外派机构工作人员。（一）实行定点就医1．异地安置人员应填报《异地安置人员定点医疗机构登记表》，在当地选定三家乡镇以上公立医院为定点医疗机构，报单位所在地医疗保险经办机构批准登记。2．异地安置人员的基本医疗保险个人账户金额由医疗保险经办机构每月按许昌市医疗保险有关规定划入。注意：异地安置人员患病必须在本人选定的医疗机构就医，在非定点医疗机构所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付。（二）异地安置人员转诊转院程序异地安置人员患疑难病症，因当地医疗条件所限需外转的人员，必须由选定的三级定点医疗机构主治医师开具当地医疗保险转诊转院审批表，经治医疗机构医保办或医疗行政科审批后方可转上级医院，不办理转院手续发生的医疗费不予报销。（三）异地安置人员医疗费