急肺栓塞的诊断和评估.pptVIP

* The entire lung can be scanned while the patient holds there breath. Advantages: CT most useful benefit is in providing evidence for an alternative diagnosis or excluding it entirely. Disadvantages: The clinical significance for subsegmental PE are not well known, but may be a marker for a larger PE Given that the majority of V/Q studies are non-diagnostic, I prefer the CT as the initial test of choice in place of V/Q scan. * * * Right now there is no better test on the horizon of the immediate present to virtually rule out or in PE. 诊断 - CTPA 诊断 - CTPA 真正无创方法 可评估右心功能 研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳 诊断 －　磁共振肺动脉造影（MRA） 诊断－肺动脉造影 “金标准” 须在导管室进行 表现为血流截断或充盈缺损 急性PE中有一定风险（右心衰或出血）应用较少 肺动脉造影 - 肺栓塞 急性肺栓塞 慢性血栓栓塞性肺高压 肺动脉造影 - 肺血管炎 临床诊断可能性- Wells 或 Geneva评分 Wells 评分 危险因素 分值 既往DVT或PE病史 +1.5 近期手术史或卧床病史 +1.5 恶性肿瘤 +1 症状 咯血 +1 体征 HR 100次/分 +1.5 有DVT的体征 +3 PE可能性评估（3级） 总分 低 0～1 中 2～6 高 ≥7 Geneva 评分 危险因素 分值 年龄 65 岁 +1 既往DVT或PE病史 +3 1月内手术或骨折史 +2 恶性肿瘤 +2 症状 非对称的下肢肿痛 +3 咯血 +2 体征 HR 75~94 次/分 +3 HR ≥95 次/分 +5 有DVT的体征 +4 PE可能性评估（3级） 总分 低 0～3 中 4～10 高 ≥11 首次在PE指南中根据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞 严重程度方法 取代单纯根据栓塞堵塞肺动脉的部位和数量的评估方法 肺栓塞的规范化治疗：建立在危险度分级基础上 EHJ guideline 2008 危险程度分级 肺栓塞 死亡风险 危险度标识 推荐治疗 临床症状 (休克或低血压) 右室功能不全 心肌损伤 高危(15%) + + + 溶栓或 取栓术 中危 (3-15%) - + + 住院治疗 + - - + 低危 (1%) - - - 早期出院或 门诊治疗 EHJ guideline 2008 大块肺栓塞 次大块肺栓塞 低危肺栓塞 持续低血压 sBP 90mmHg 持续超过 15分钟 要正性肌力药且排除低容量，心律失常，感染性休克和左室功能不全等原因 无明显低血压 sBP 90 mm Hg 无低血压 无右心功能不全 无心肌坏死 无脉 右心功能不全 右心扩大 BNP 或 NT-proBNP 持续心动过缓 HR40bpm伴休克表现 心肌坏死表现 TnT/I 升高 Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830 如何判断右心功能和心肌坏死？ 右心功能不全 右心扩大 超声心动图 / CTPA 四腔心切面直径 RV / LV 0.9 右心收缩功能受损 TAPSE 1.5 cm 生化标记物 BNP 90 pg/ml NT-proBNP 500 pg/ml 心电图 新出现的右束支传导阻滞 前壁导联ST段抬高或压低或T波倒置 心肌坏死 生化标记物 TnI 0.1 ng/ml TnT 0.4 ng/ml Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830 PTE高危患者 （合并低血压，休克） 立即行CTPA 超声心动图 评估右心负荷 否 排除PE 是 可行CT检查 且患者平稳 CTPA 阳性