急肺血栓栓塞症的治疗进展.pptVIP

急性肺血栓栓塞症的治疗策略 ESC制定的APTE诊断治疗指南 一般治疗 1.镇静、止痛 2.卧床至INR2.0-3.0 3.氧疗：鼻导管、面罩、BiPAP 4.纠正低血压、强心：多巴胺、多巴酚丁胺 5.适量补液 基于危险分层的治疗方案 溶栓治疗 1.目的 （1）溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率 （2）降低PTS和CTEPH的发生率 2.绝对禁忌症 （1）活动性内脏出血 （2）近期自发性脑出血 溶栓治疗 3.相对禁忌症 (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 (2)6小时到6个月内的缺血性中风 (3)10天内的胃肠道出血 (4)15天内的严重创伤 (5)1个月内的神经外科或眼科手术 (6)难于控制的重度高血压(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg) (7)近期曾行心肺复苏 (8)血小板计数低于100×109/L (9)妊娠 溶栓治疗 (10)细菌性心内膜炎 (11)严重肝肾功能不全 (12)糖尿病出血性视网膜病变 (13)动脉瘤 (14)左心房血栓 (15)年龄75岁 溶栓治疗 4.适应症 （1）高危APTE （2）中危APTE，可权衡利弊考虑溶栓或仅抗凝治疗 （3）APTE合并右心血栓 5.溶栓时间 48小时以内，15天内溶栓也有一定效果 溶栓治疗 6.溶栓药物 （1）尿激酶：20,000 U/kg 2h （2）rtPA：50-100mg 2h 7.溶栓后监测项目 （1）生命体征、SaO2、心电图SⅠ （2）皮下、消化道、泌尿道、内脏出血 （3）血细胞计数 （4）D-Dimer 溶栓治疗前 溶栓治疗后 溶栓治疗 8.溶栓治疗时抗凝药物的应用 （1）尿激酶：APTT正常值2倍或80s以后使用 （2）rtPA：可同时使用 9.溶栓与静脉滤器 不推荐同时使用 肺动脉血栓摘除术 适应症 危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉 主干、主要分支完全堵塞。 经静脉导管碎栓+溶栓 适应症 对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标。尤其适合年龄75岁、外科术后、既往有脑血管病史等有溶栓相对禁忌证的急性大块肺栓塞患者。 抗凝治疗 1.在APTE治疗中的地位 是APTE的基础治疗 2.药物 （1）普通肝素：根据APTT调整用量，注意防治HIT （2）LMWH：100U/kg bid ih，肾功能不全者慎用 （3）磺达肝癸钠：5-10mg qd ih （4）立伐沙班、比伐卢定等新型抗凝药物 抗凝治疗 （5）华法林 起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定INR，INR稳定在2.0～3.0后停止使用肝素，继续予华法林治疗，并根据INR调整用量。 3.抗凝治疗时间 （1）危险因素可短期内消除者，抗凝治疗3个月 （2）栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月 （3）特发性或合并凝血因子异常者，需长期抗凝 （4）复发性肺血栓栓塞症或合并CTEPH者，需长期抗凝 （5）D-dimer持续升高者应持续抗凝 下腔静脉滤器 适应症 （1）下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 （2）经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 （3）行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 （4）对于近期危险因素可去除者，可选择植入可回收滤器，建议回收取出时间控制在12～14天 TAKE HOME （1）根据危险分层决定APTE的治疗方案 （2）应用指南推荐的溶栓及抗凝治疗方案 （3）滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，应严格掌握静脉滤器的适应症 Company name LOGO 急性肺血栓栓塞症的治疗进展 吉林大学白求恩一院 心血管中心/肺循环中心 张尉华 APTE 溶栓 抗凝 外科或 器械 心肌损伤 右心功能不全 低血压/休克 早期出院或门诊治疗 - - - 低危(1%) + - - - + - 抗凝治疗 + + - 中危 (3-15%) 溶栓或碎栓、血栓摘除 + + + 高危 (15%) 推荐治疗 方案 危险分层指标 早期死亡 风险