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慢性阻塞性肺疾病的诊治进展 浙江省中医院 王真 GOLD指南：COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD的患病率 全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群） 8.2%3 COPD的死亡率－COPD是全球范围内致死的主要原因 COPD的死亡率(续)－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据) 圣-乔治呼吸问卷（SGRQ） 疾病特异性评估工具 涉及范围 症状 —呼吸道症状导致的不适感 活动 —呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰 影响 —疾病相关社会心理影响 分值下降意味着健康状况的提高 分值改变≥4具有临床意义 COPD的现状(续)－在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群 COPD是“沉默的疾病” COPD的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD COPD诊断不足 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 结果发现： 根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万 前者是后者2.5倍 COPD: 主要包括慢性支气管炎和肺气肿 COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病 炎症在COPD全身效应中有重要作用－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症 COPD全身炎症的发病机制可能主要有： 肺部炎症是全身炎症的根源 肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞 吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症 吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症 病理和病理生理 ?病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑 ?病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在 气流受限的原因 不可逆 气道的纤维化和狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气 肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。 FEV1/FVC 70% 以及吸入支气管扩张剂后 FEV1 80% 预计值,表明存在不能完全可逆的气流受限 如果 FEV1 40% 预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析 严重度分级 COPD稳定期的治疗 稳定期COPD治疗的要点 ?根据病情严重程度逐级增加治疗 ?健康教育 ?药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善 病人长期肺功能的降低 ?支气管扩张剂是COPD 对症治疗的主要药物， 可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状 COPD稳定期的治疗 主要的支气管扩张剂包括：β-2 激动剂， 抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂 吸入糖皮质激素加长效β-2 激动剂 应避免长期全身用激素 运动训练项目可以改善所有病人的运动耐受力、气急和疲劳症状 长期吸氧（ 15 小时/每天）可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率 手术治疗 肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎 肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展 肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV135% 预计值，PaO255-60 mmHg, PaCO250 mmHg,和继发性肺动脉高压。 COPD急性加重期的治疗 AECOPD诊断 AECOPD严重性评价 AECOPD肺部感染致病菌 AECOPD治疗--院外治疗 （7）其他治疗措施: 积极纠正水电解质失衡，注意补充营养 注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律失常） 识别、治疗伴随疾病（如冠心病，糖尿病）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功能不全等）。 AECOPD机械通气疗效判断 疗效判断指标：临床表现＋血气指标 治疗有效判断标准： 临床：呼吸困难改善，呼吸频率减慢，血氧饱和度增 加，心率减慢等 血气分析：PaCO2下降16%, pH7.