剖宫产术与粘连讲述.ppt

围产期急症子宫切除的高危因素 分娩方式：CS、VBAC、再次CS（尤其是既往CS史次数） 年龄：35岁以上 妊娠并发症：前置胎盘、胎盘早剥 产次?3次 既往子宫肌瘤剔除史 既往徒手剥离胎盘史 双胎妊娠 把握急症CS子宫切除术时机 急症CS子宫切除是一种有效的抢救严重产后出血的重要手段，但子宫切除给产妇带来生理和心理问题，使其永远丧失生育能力，故不可滥用 一旦错过最佳手术时机，再进行子宫切除则可能 遇到解剖不清、组织水肿、创面弥漫性渗血等困难，增加手术难度，延长手术时间 增加DIC、感染、MSOF发生率 甚至丧失挽救产妇生命的机会 把握时机，当机立断 与家属谈话的艺术 CS子宫切除术式选择 子宫次全切除术 适用于能解决问题，达到止血目的，留下宫颈不会有危险者 优点：手术时间短，操作相对简单 子宫全切术 适用于子宫下段或宫颈有明显异常，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时 困难：因妊娠子宫颈子宫下段肥大增宽，使输尿管紧贴宫颈，且妊娠组织柔软易出血，宫颈及输尿管可能触诊不清，处理主韧带时如不能紧贴宫颈，易损伤输尿管 CS子宫切除操作要点（1） 胎盘及子宫切口处理 对凶险性前置胎盘或前置胎盘合并胎盘植入病例，当切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，可用粗丝线简单连续全层缝合子宫切口以减少出血 对膀胱子宫反折腹膜的处理 次全子宫切除时，如子宫切口为子宫下段横切口，则不需再处理膀胱子宫反折腹膜 如行全子宫切除术，应推离膀胱 一般以达到前穹窿为度 CS子宫切除操作要点（2） 子宫韧带和子宫血管的处理（1） 先用Kelly钳钳夹右侧园韧带与子宫交界接近处，第二钳在第一钳远端2cm处，剪断园韧带，远端Kelly钳离开手术野 向上牵拉子宫，找到右侧阔韧带无血管区，用Kelly钳穿透无血管区，钳夹输卵管峡部和卵巢固有韧带，切断后，远端Kelly钳离开手术野 CS子宫切除操作要点（2） 子宫韧带和子宫血管的处理（2） 再次向上牵拉子宫，以Kocher钳自子宫颈内口或稍高处钳夹子宫血管，为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫。现在子宫右侧血供已控制，但暂不切开子宫血管 按上述步骤处理左侧。当子宫左侧血管钳夹后，所有主要的子宫血供均已经控制 缝合6个蒂：两个子宫血管蒂、两个附件韧带蒂和两个圆韧带蒂，缝合顺序与钳夹顺序相反 CS子宫切除操作要点（3） 切除子宫体 行次全子宫切除时，一般在子宫下段横切口水平进行，切面应在子宫血管断端上方1cm以避免出血。因子宫下段薄，往往不可能楔形切除，可直接水平切除 处理主韧带 进一步分离膀胱，保持膀胱在手术区域一下2cm或更低，分离膀胱应在中线附近，以尽量减少出血 为避免输尿管损伤，应紧贴子宫颈侧壁，分次钳夹、切断、缝扎主骶韧带至阴道穹窿 CS子宫切除操作要点（4） 切除子宫 经阴道试产尤其是宫颈口开全CS者，一般触不清子宫颈，可在子宫下段稍低处纵行切开子宫前壁，摸清宫颈与阴道穹窿交界，切除子宫 注意事项 留置引流管 转至ICU，严密监护出血情况 术前做好知情同意，术后告知 典型病例——入院情况 刘某，37岁，G7P1，EDC 10-27，宫内孕34+4周，可疑胎盘植入于9-19入院 患者平素月经规律，早孕期超声核对EDC准 孕17周阴道出血如月经量，发现胎盘低置状态且可疑胎盘植入，无腹痛、阴道流血或血尿 既往：2004年腹腔镜子宫肌瘤剔除术，G7P1 2008年剖宫产一男婴，术中可疑胎盘植入 2010年孕3个月胎儿21三体行中期引产，术中见胎盘粘连于剖宫产瘢痕处 典型病例——多科会诊（妇产科，泌尿外科，放射科，ICU） 患者现宫内孕34+5，完全性前置胎盘，根据影像学检查完全性前置胎盘，子宫前壁下段无正常肌层显示，膀胱壁表面不平滑，考虑存在胎盘植入，可疑膀胱受累 患者近足月出现宫缩、出血可能性增加，临近十一假期，患者病情较重，不建议期待至足月，应进行充分的术前准备后择期剖宫产终止妊娠 典型病例——多科会诊（妇产科，泌尿外科，放射科，ICU） 晚孕期的胎盘部分植入的可能性大，胎儿娩出后部分胎盘会自行剥离，导致大出血 术中应尽量切净粘连及植入的胎盘组织，否则止血困难 如胎盘可基本剥离完整，可考虑行球囊压迫止血，以尽量保留子宫 必要时需结扎髂内动脉、甚至切除子宫止血 患者有剖宫产史，膀胱与剖宫产瘢痕可能粘连，分离过程中易损伤膀胱。若胎盘植入膀胱则膀胱破裂可能性更大。必要时请泌尿外科上台行膀胱修补 术前请泌尿外科行膀胱镜检查并放置双侧输尿管D-J管，不仅可进一步明确膀胱是否受累，还可在需要切除子宫时减少输尿管损伤的风险 术前可行预防性双侧子宫动脉置管，备术中大出血时栓塞。也可以考虑栓塞后即刻手术 典型病例——多科会诊（妇产科，泌尿外科，放射科，ICU） 地塞米松促胎肺成熟 充分与患者及家属交代术中、术后大出血，副