护理个案刘雨潇.docVIP

护 理 个 案 学生姓名 刘雨潇 班 级 G080103 学 号 57 实习医院 上海市第九人民医院 科 室 普外科 个案名称 乳腺癌 指导老师 刘晓萍 护理系 护理病史 Ⅰ护理评估单 一般资料 姓名 刘春芬 性别 女 年龄 50岁 病室 1007 床号 22 住院号 651390 民族 汉 籍贯 上海 宗教 无 婚姻 已 职业 退休 文化程度 初中 职工医保 √ 个体医保 自费 其他 入院日期时间 2010年9月3日 9：09 通知医生时间 2010年9月3日 9：20 入院诊断记录 乳房肿物，恶性可能 时间 2010年9月3日 入院方式：步行 √ 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 门诊 √ 转入 其他 二、护理病史 主诉：发现左乳肿块2月余。 现病史：患者于入院前2月无意中自行发现左乳肿块，约1×1cm大小，局部无疼痛，不伴经痛，不伴经前胀痛不适感，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。因患者有小叶增生病史多年，故未予以重视。大约半月前，自觉肿块明显增大，不伴疼痛，经前胀痛不适，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。外院就诊，b超示左乳肿块，左腋窝淋巴结肿大。现为进一步治疗，门诊拟“左乳肿块，MT可能”收治入院。追问病史，患者否认高血压，糖尿病，慢支，冠心病等病史。 此次患病以来，患者精神可，胃纳及睡眠佳，二便如常，体重无明显下降。追问病史，患者有自发性低血糖病史多年，进食后可自行缓解。 过去史：平素健康状态：一般 传染病史：无 预防接种史：有 手术外伤史：无 重要药物应用史：无 过敏史：无 输血史：无 个人史：出生地：上海 家族史：父：体健 母：体健 从事何种工作：不详 家族同样疾病史无 嗜烟：无 遗传病史：无 嗜酒：无 子女及其他：体健 地方病地区居住情况：否认疫地疫水接触史 冶游史：无 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：正常 √ 义齿 缺损 口腔粘膜：完整 √ 充血 破溃 出血 白斑 增加 量 进食：正常 √ 较前 开始时间： 减少 量 营养状况：身高 1.58 m 体重 48 kg 发育：体胖 消瘦 普食 √ 咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量1000ml 流质 嗜好： 咸 甜 酸 辣 无 √ 排泄情况： 大便：正常 √ 失禁 腹泻 1次/d 便秘 柏油便 便血 小便：正常 √ 失禁 排尿次数 5 次/d 250ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症 其他：大量出汗 肢体：正常 √ 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右 活动方式：下地活动 √ 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅 自理：全部 √ 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕 活动：正常 √ 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛 体位：自主 √ 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧位 睡眠/舒适：正常 √ 无法入睡 早醒 睡眠 8 h/晚 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 部分认识 √ 不认识 态度：正确对待 √ 很重视 忽视 其他 心理社会：平静 忧郁 害怕 忧愁 √ 无助 焦躁 依赖 攻击 就业状