护理计划刘调调.docVIP

题目：支气管哮喘患者的护理计划 学校名称:平凉分校静宁工作站????????? ? 学号：1262001454303 姓名：刘调调 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 ? 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 ? 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20分 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 ? 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 ? 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5分 ? ?总分 ? 100 指导老师评语 指导教师签名:张玉花??????????????? 总分:　　日期： 简 要 病 情 一.一般资料 住院号：524565 科室：呼吸内科 床号：1 医院：静宁县人民医院 姓名： 李华 性别：男 年龄：40岁 民族：汉 职业：驾驶员 婚姻：已婚 文化程度：高中中 入院时间：2014-4-10-15:00 记录时间：2014-4-19-15:10 入院诊断：支气管哮喘急性发作 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1．主诉：反复气喘2年，再发伴咳嗽4天。 2．现病史：患者于2年前无明显诱因下出现气喘，伴轻度呼气性呼吸困难，多在受冷后出现，活动后加剧，平卧位便感胸闷气喘，发作时间长短不一，当时未引起注意，也未去就诊，之后症状反复发作，曾去当地医院就诊，诊断为“肺炎”，给予抗炎治疗好转(具体不详)。4天前气喘在无明显诱因下再次发作，自服用“清肺茶”后感胸闷气闭加剧，活动后尤甚，不能平卧，无青紫，无发热、无胸痛。在家人陪同下来院急诊科就诊，急诊拟“支气管哮喘”收住入院。 病来，神志清，精神状态良好，胃纳差，睡眠良好，大小便无特殊，体重无明显变化。 （二）既往病史 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等重大疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术史、外伤史，否认药物食物过敏史。 三. 体格检查（主要阳性体征） 体格检查：T 36.8℃ 、R 24 次/分、P 83次/分 、BP：122/62mmHg，神智清楚，精神可，呼吸偏快，端坐状，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音对称，语颤无特殊，叩诊清音，可闻及广泛哮鸣音，心脏听诊无病理性杂音，腹部无殊，无杵状指。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 血常规：WBC 20×109／L N 85.8％ 胸部CT：右上肺少量陈旧性结核，支气管病变 血气分析：PH 7.400 PCO2 5.2KPa PO2 4.5KPa 五.目前主要治疗及护理 诊疗计划： 完善相关检查，肺功能，痰培养 抗感染，患者血象高，急诊科已给予左氧氟沙星针0.5g ivgtt 治疗，故继续给予抗感染 解痉平喘，止咳化痰对症治疗 六．护理计划 姓名：李华 年龄：40岁 性别：男 病区：呼吸内科 床号：1 住院号：76584 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 2014. 4.10 15：00 2014. 4. 10 15：00 2014. 4. 10 15：00 2014. 4. 10 15：00 2014. 4. 10 15：00 2014. 4. 10 15：00 气体交换受损：与支气管痉挛、痰液分泌增多有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关 活动无耐力：与呼吸困难有关 焦虑：与担心影响以后工作和生活质量有关 知识缺乏：缺乏预防疾病及疾病治疗的相关知识 潜在并发症：坠积性肺炎、自发性气胸、呼吸衰竭 3天内呼吸平稳，痰液减少，氧饱和度正常 3天内能有效排痰 2天后活动耐力有所提高，日常活动不感到疲劳 住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强 住院期间了解疾病相关诱因及治疗知识，配合治疗 住院期间无坠积性肺炎、自发性气胸、呼吸