配合比見证取样送检委托单.doc

（M5混合砂浆）配合比见证取样送委托单 委托编号： 工程名称 汉口花园二期D区1#楼 工程地点 江汉区幸福大道旁 委托单位 武汉建开工程总承包有限公司 施工单位 武汉建开工程总承包有限公司 建设单位 武汉地产开发投资集团有限公司 监理单位 武汉鸿诚工程监理有限公司 见证单位(盖章) 见证人(签字) 取样人 杨柳 样品来源 见证取样 委托日期 年 月 日 样品来源 见证取样 检 验 编 号 水泥 砂 石 掺和料① 掺和料② 外加剂 使 用 部 位 鄂州二厂 巴河 二次结构 委托单位 的 要 求 设计强 度等级 砼拌合物稠度 抗 渗 等 级 砂浆稠度 （mm） 其 它 要 求 坍落度 （mm） 维勃稠度 （s） M5 收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式 说 明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红） （M5混合砂浆）配合比见证取样送委托单 委托编号： 工程名称 工程地点 委托单位 施工单位 建设单位 监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 取样人 样品来源 见证取样 委托日期 年 月 日 样品来源 检 验 编 号 水泥 砂 石 掺和料① 掺和料② 外加剂 使 用 部 位 委托单位 的 要 求 设计强 度等级 砼拌合物稠度 抗 渗 等 级 砂浆稠度 （mm） 其 它 要 求 坍落度 （mm） 维勃稠度 （s） 收样日期 年 月 日 收样人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式 说 明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）