康复科病史书写讲义.pptx

康复科病史书写及注意事项 康复科病史组成 病史 完整病历 复诊记录 疗效评定 治疗记录 评定量表 知情同意书 完整病史 病人基本信息 病史摘要 主诉 现病史 既往史 辅助检查 病史摘要-主诉 患者本次至康复科就诊需要解决的最主要问题+时间 发热、咳嗽3天 （╳） 反复胸闷3月（ ╳ ） 颈后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天（ √ ） 右侧肢体活动不利1周（ √ ） 左膝关节置换术后1天（ √ ） 长期卧床后四肢乏力3月（ √ ） 关于时间：截至病史书写时患者症状持续的时间 神经内科：右侧肢体活动不利1天 3天后请康复科会诊 右侧肢体活动不利4天 骨科：反复左膝疼痛3年 昨天做关节置换 左膝关节置换术后1天 多个主诉 分别写：颈后痛1月，右膝疼痛1周 病史摘要-现病史 与本次主诉密切相关的疾病的发生、发展、演变和诊治经过 颈后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天 患者1周前搬重物后出现腰痛，并逐渐出现右下肢放射痛，自服镇痛药物后症状无改善，至我科就诊，行腰椎MRI检查示L4/5椎间盘突出。 右侧肢体活动不利1周 患者1周前突感头晕，随后出现右侧肢体无力，至我院急诊就诊，行头颅CT示：左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死，予行溶栓治疗并收入神经内科病房，患者右侧肢体肌力有所恢复，现请