流程的优化--北京市通州区运河中学冯学军.pptVIP

说明了什么？ 该有环节必须要有！ 说明了什么？ 有些环节绝对不允许颠倒！ 发生了什么事？ 该艇被拖回旅顺基地后，有关人员对艇上的各种仪器数据进行了分析，基本上肯定了事发的经过： 启动柴油机充电 4月16日，该艇在返回青岛威海基地途中为潜艇重新充电。按照程序，充电是要启动柴油发电机，这种发电机启动时需要燃烧大量的氧气，故潜艇需要浮到接近海面，将指挥台上方的潜望镜和进气阀伸到海面上吸入空气。 进气口竟然处于关闭状态！ 调查发现，柴油发电机被启动时，进气阀因机械故障并没有打开，柴油机启动后大量吸燃艇内的氧气。有关数据显示，艇内的气体含氧量不足两分钟内即下降到零。 舱门已无法打开 由于361潜艇在进行“静默”训练，中断了所有与外间的电讯联络，故外界没有人能及时发现出了意外。不过，按程序各舱盖当时都是关闭的，因内部氧气被吸光，气压失衡，1至7舱在负压力下，舱口盖已不可能从内打开，故即使官兵企图逃离也不可能。 流程颠倒 应该先开舱门，再启动柴油机； 而事故发生时，却反过来。先启动柴油机，再去打开舱门的时候，柴油机已经耗尽艇内空气，舱门已无法打开！ 程序颠倒——导致70名官兵集体死亡！ 当时潜艇上有一些实习士兵 他们没有严格按照操作规则操作，造成了重大伤亡！ 这个事件，震惊了全世界。海军司令、政委、北海舰队司令及政委都被撤职！ 亡羊补牢 其实，这件事，还牵扯到我们课本上的另一个问题：控制（第四单