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2013ACC/AHA成人降胆固醇治疗指南 河北省人民医院老年心脏科 ?马赛、郭艺芳美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了《2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》【点击下载】。该指南以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。现将其要点介绍如下。1 指南要点1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9mmol/L的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表1）。表1 不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度 强效他汀类药物治疗 中效他汀类药物治疗 弱效他汀类药物治疗 每日剂量可使LDL-C平均降低＞50% 每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50% 每日剂量可使LDL-C平均降低＜30% 阿托伐他汀 40-80 mg 瑞舒伐他汀 20（40）mg 阿托伐他汀 10（20）mg 瑞舒伐他汀?10（5）mg 辛伐他汀 20-40 mg 普伐他汀 40（80）mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀缓释剂 80 mg 氟伐他汀 40 mg，日2次 匹伐他汀 2-4 mg 辛伐他汀 10 mg 普伐他汀 10-20 mg 洛伐他汀 20 mg 氟伐他汀 20-40 mg 匹伐他汀 1 mg 1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标。在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。1.4 药物安全性建议多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。指南强调重视他汀类药物不良反应，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导。1.5 生物标记物与无创性检测的作用对于不属于上述4组他汀类药物获益人群的患者，可进行相关生物标记物与无创检测，以为风险评估提供更多依据。2 他汀类药物的应用建议2.1 ASCVD患者二级预防临床已诊断ASCVD的患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗（，A）。若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治疗（，A）。对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（a，B）。2.2 年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一级预防LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6 mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（，B）。年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（，B），如无禁忌需启动强效他汀类药物治疗。若患者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使LDL-C水平至少下降50%（a，B）。若应用最大强度他汀类药物的情况下血脂仍无法达标，则在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类药物类降脂药物强化降脂治疗（b，C）。2.3 1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（，A）。评估10年ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（a，B）。而对于年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（a，C）。2.4 1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿病患者的一级预防对临床未确诊ASCVD且1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L的患者需评估其10年ASCVD风险，以便指导他汀类药物治