宁波江宁化工有限公司“8·7”较大事故调查报告讲述.doc

宁波江宁化工有限公司“8·7” 较大事故调查报告 2013年8月7日8时许，宁波江宁化工有限公司员工发现杭州华安无损检测技术有限公司3名射线检测人员倒在顺酐车间3号反应器内管板平台上，送医院抢救无效死亡（死亡人员名单见附件1），事故造成直接经济损失351万元。 事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、市委书记刘奇、副省长毛光烈、代市长卢子跃、副市长陈仲朝等就事故善后和调查处理事宜分别作出重要批示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准,于8月8日成立了由市安监局副局长朱志成为组长，安监、监察、公安、总工会、环保、质监相关人员组成的事故调查组（调查组成员名单见附件2），邀请市检察院派员参与，开展事故调查工作，同时邀请国内有关专家对事故直接原因和人员死亡原因进行分析。 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 1.宁波江宁化工有限公司（以下简称江宁公司），成立于2007年6月25日，是浙江江山化工股份有限公司全资组建的有限责任公司，注册地址为宁波市石化经济技术开发区海祥路198号，注册资本金4.5亿元，法定代表人毛正余，总经理毛薛刚（企业主要负责人），年主产8万吨顺酐及衍生物和9万吨正丁烷，企业定员227人。 年产8万吨顺酐及衍生物一体化项目于2011年10月17日经宁波市发展和改革委员会立项备案，2012年2月由中国天辰工程有限公司（总承包单位）开工建设（其中顺酐反应器包由上海华谊集团装备工程有限公司设计、制造和现场组装），2013年3月设备、管道、电仪安装调试基本完成，2013年4月30日，建设项目中交，2013年5月14日完成试生产方案备案。 2.上海华谊集团装备工程有限公司（以下简称华谊公司），成立于2005年11月30日，公司类型为一人有限责任公司（法人独资），地址为上海市奉贤区苍工路1188号，注册资本金9000万元，法定代表人李鹤荣，经营范围为化工机械产品及成套装置设计、制造、安装等。2011年取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民共和国特种设备制造许可证（压力容器），编号：TS1210428-2015。品种范围：高压容器；第Ⅲ类低、中压容器；汽车罐车、长管拖车；罐式集装箱。 3.上海精通坚成无损检测有限公司（以下简称精通公司），成立于2004年6月4日，公司类型为有限责任公司（国内合资），地址为上海市奉贤区苍工路1188号第一幢，注册资本金350万，法定代表人陈华，经营范围为特种设备的无损检测工程等。2013年1月7日取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证（无损检测机构 B级），编号：TS7310094-2017。2012年取得上海市环境保护局颁发的辐射安全许可证，证书编号：沪环辐证﹝22704﹞，种类和范围：使用Ⅱ类、Ⅳ类放射源和Ⅱ类射线装置。 4.杭州华安无损检测技术有限公司（以下简称华安公司），成立于2002年2月25日，公司类型为有限责任公司，地址为杭州市西湖区留和路56号1号厂房，注册资本金1055.6489万元，法定代表人张利明，经营范围为金属材料无损检测，特种设备检测、辐射检测等。2012年2月17日取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证（无损检测机构 A级），编号：TS7310181-2016；2009年取得浙江省环境保护厅颁发的辐射安全许可证，证书编号:浙环辐证【A0009】（00445），种类和范围：使用Ⅱ类、Ⅳ类放射源，使用Ⅱ类射线装置。 （二）项目承接基本情况 2011年9月29日，江宁公司与华谊公司签订顺酐反应器包订购合同；2013年6月3日，江宁公司与华谊公司签订顺酐反应器上封头拆装购销合同；2011年12月16日，华谊公司与精通公司签订无损检测工程合同（华谊公司所有无损检测项目由精通公司承接），合同的有效期从2012年1月1日到2017年12月31日止；2013年8月5日，精通公司将江宁公司顺酐车间四台反应器上封头焊缝现场射线检测项目口头分包给华安公司。 二、事故经过和救援情况 7月25日23时左右，顺酐车间3号反应器（以下简称3号反应器）开始装填催化剂，因催化剂要保持干燥，需向反应器通入仪表风，江宁公司操作工向艳海和常书吉打开连接反应器的仪表风管道阀门，仪表风不能进入反应器，就临时用橡胶软管从软管站将仪表风接入3号反应器（7月26日发现，连接4台反应器的仪表风管道均被短接，顺酐车间主任邱永荣安排人员将1号、2号、4号反应器仪表风管道短接更换）。8月1日，3号反应器催化剂装填完毕。8月2日，华谊公司安排人员对3号反应器上封头进行吊装和焊接作业，8月5日15时左右，3号反应器上封头焊接作业完成。8月4日，华谊公司江宁顺酐项目现场负责人吕立武与精通