一级综合医院评审标准实施细则.docVIP

一级综合医院评审标准实施细则 一、本检查标准适用范围 第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。 二、标准的项目分类 表 1 第一章至第十章各章节的条款分布 名 称 节 条 款 第一章 医院功能与任务 2 5 5 第二章 医院管理 13 43 63 第三章 医疗质量体系及管理 2 6 8 第四章 患者安全 4 15 20 第五章 医疗质量管理与持续改进 6 30 36 第六章 护理质量管理与持续改进 5 27 31 第七章 医院感染管理与持续改进 2 16 22 第八章 药事管理和药物使用 4 12 26 第九章 医技管理与持续改进 2 11 26 合 计 40 165 237 三、检查表述式 （一）检查采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）检查标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 四、评审结果 表 3 第一章至第十章检查结果 项目类别 第一章至第十章基本标准 C 级 B 级 A 级 县级能力建设医院及市区医院 ≥90% ≥60% ≥20% 一般团场医院 ≥88% ≥58% ≥18% 进入团场医院 ≥86% ≥56% ≥16% 检查结果按C 级项目达标数排名，C 级项目达标数≥90%后，按B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。 第一章　医院功能与任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 点 1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。 1.1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。 【C】 1.住院床位总数20至99张。 2.每床建筑面积不少于45平方米。 3.每床至少配备0.7名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。 4.至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 5.至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 6.设备：①基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、 呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。②病房每床单元设备：床 1张、床垫 1.2条、被子 1.2条、褥子 1.2条、被套 2条、床单 2条、枕芯 2个、枕套 4个、床头柜 1个、暖水瓶 1个、面盆 2个、痰盂或痰杯 1个。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定二 级医院设臵标准。 【B】符合“C”，并 1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。 2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4 3.床位使用率≥70%%。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定二 级医院设臵标准。 【A】符合“B”，并 1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。 2. 床位使用率≥80%%。 1.1.2 医院的功能、任务和定位明确。 1.1.2.1 应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【C】 完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。 【B】符合“C”，并 1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。 2.能对乡村医生、卫生员进行培训。 【A】符合“B”，并 可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1.1.3 科室设置符合医院功能和任务的要求。 1.1.3.1 科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。 【C】 1